隨著越來(lái)越多獨(dú)生子女在大城市立業(yè)成家，他們的父母，也面臨著如何“養(yǎng)老”的兩難抉擇。

留在家鄉(xiāng)，是“空巢老人”；異地投靠子女，卻面臨就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)難。

養(yǎng)老難，對(duì)于一部分老人來(lái)說(shuō)，首先難在看病就醫(yī)。

目前，我國(guó)現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2000多個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌經(jīng)辦單位，2000多種醫(yī)保目錄和報(bào)銷(xiāo)政策。

一個(gè)人，可以流動(dòng)遷徙，醫(yī)保關(guān)系卻難以轉(zhuǎn)移接續(xù)。醫(yī)保信息不聯(lián)網(wǎng)、政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)面臨難題。

今年7月、8月，國(guó)務(wù)院兩次發(fā)文，提出加快推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用跨省即時(shí)結(jié)算。新京報(bào)記者了解到，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦已對(duì)“醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算”拿出時(shí)間表，2015年前全面推開(kāi)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，重點(diǎn)針對(duì)退休職工等人群研究跨省異地就醫(yī)結(jié)算辦法。

【困境】

不敢看病成“新京籍”老人常態(tài)

這是一個(gè)被惠民政策忽視的群體。

他們年過(guò)花甲，來(lái)京投靠唯一的子女，辦證若干后，最終有了一個(gè)“北京戶(hù)口”，卻無(wú)法在京享受基本的養(yǎng)老和醫(yī)療保障待遇。

這個(gè)群體，被稱(chēng)為“新京籍老人”。由于沒(méi)有北京醫(yī)保，身為北京市民，他們只能自費(fèi)看病。

2005年秋天，江西的老李隨女兒入京落戶(hù)。當(dāng)上北京人，逛公園不花錢(qián)、坐公交也不花錢(qián)，出國(guó)玩一趟，辦個(gè)護(hù)照都能就地解決。就是在基本醫(yī)保問(wèn)題上不能享受“市民待遇”。

因老李覺(jué)得自己在江西繳納了醫(yī)保，而且當(dāng)時(shí)身體還算硬朗，就沒(méi)有在意異地養(yǎng)老的看病就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題?？山鼉赡辏侠畛霈F(xiàn)了腦血栓等疾病，花費(fèi)近萬(wàn)元，但因?yàn)槔罾舷壬尼t(yī)保是在江西繳納的，其醫(yī)保無(wú)法在北京報(bào)銷(xiāo)，只能自掏腰包。

更讓“新京籍老人”為難的是，各地醫(yī)保目錄差異很大，但不少項(xiàng)目（尤其是門(mén)診費(fèi)用）是北京醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍，不符合老家醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件，也得自費(fèi)。

比如，2012年，北京市不少三甲醫(yī)院的“掛號(hào)費(fèi)”改稱(chēng)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，人次門(mén)診收費(fèi)按醫(yī)生級(jí)別分別定為42元、60元和80元，較原掛號(hào)費(fèi)翻了8至14倍，北京醫(yī)保給予定額40元的報(bào)銷(xiāo)，但“新京籍老人”只能連同藥費(fèi)全部自付。

如今，老李說(shuō)起看病這點(diǎn)事，就直搖頭。不敢看病，成了很多異地安置老人的常態(tài)。

■政策

按照北京市的現(xiàn)行規(guī)定（京勞社就復(fù)[2004]287號(hào)文件），入京老人退休前，在外埠享受醫(yī)保待遇，醫(yī)保關(guān)系無(wú)法轉(zhuǎn)移，也不能享受北京的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2010年，北京市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，將能夠參加居民醫(yī)保的退休后無(wú)醫(yī)保老人，僅僅限定為知青或“老三線”回京人員。

這意味著，即使隨子女落戶(hù)北京的老人，退休前沒(méi)有參加過(guò)醫(yī)保，他們也無(wú)法參加北京的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

“新京籍”老人就醫(yī)困境全國(guó)存在

“新京籍老人”的就醫(yī)困境，是很多異地安置老人醫(yī)保轉(zhuǎn)移難、就醫(yī)難的縮影。

記者查詢(xún)了深圳、大連、廣州、上海、杭州等多個(gè)大城市人社局的現(xiàn)行規(guī)定，隨子女異地安置，或隨子女入戶(hù)的老人，原先的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，均無(wú)法轉(zhuǎn)移。

年近7旬的周伯和老伴，隨大學(xué)畢業(yè)落戶(hù)廣州的獨(dú)生女兒一起生活了六年。

他們也曾做過(guò)遷戶(hù)入穗的努力，但中途發(fā)現(xiàn)拿到廣州戶(hù)口，退休前的養(yǎng)老、醫(yī)保關(guān)系均無(wú)法轉(zhuǎn)移。“人老了，最需要的看病報(bào)銷(xiāo)政策無(wú)法享受，一紙戶(hù)口，對(duì)我們有啥意義”。

幾年前，周伯和老伴在家鄉(xiāng)鹽城辦理了“異地就醫(yī)”手續(xù)。然而，幾年過(guò)去了，老兩口幾乎沒(méi)有去那些醫(yī)院看過(guò)病，有病都扛著。“一是定點(diǎn)醫(yī)院離家較遠(yuǎn)，二是門(mén)診費(fèi)用不報(bào)銷(xiāo)，即使是住院，回鹽城報(bào)銷(xiāo)，耽誤的時(shí)間精力，來(lái)回的花費(fèi)，可能更高。”

■政策

按照上述城市人社部門(mén)的答復(fù)，隨子女入戶(hù)老人，如果無(wú)醫(yī)保，可以在戶(hù)籍變更當(dāng)年，在新戶(hù)籍所在社區(qū)，參加當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)居民醫(yī)保。

參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保，也有重重條件。比如在深圳，老人首次參加醫(yī)保時(shí)，必須繳足一定費(fèi)用。時(shí)任深圳社?；鸸芾砭志珠L(zhǎng)袁建勇曾公開(kāi)解釋稱(chēng)，以深圳在崗職工月平均工資3000元為例，老人需一次性繳納7萬(wàn)元。

【求解】

異地報(bào)銷(xiāo)緣何困難？

各地居民參保繳費(fèi)水平不同

我國(guó)現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度并存，城鄉(xiāng)居民總參合率已達(dá)到95%以上，接近“人人享有醫(yī)保”的目標(biāo)。為何參保者的醫(yī)保關(guān)系異地報(bào)銷(xiāo)結(jié)算如此難？

人民大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障研究所教授、所長(zhǎng)李珍介紹，我國(guó)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次偏低，統(tǒng)籌基金多以地市為單位，甚至是一縣一統(tǒng)籌，每個(gè)縣都設(shè)一個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦單位。在如此背景下，各地居民參保繳費(fèi)水平不同，醫(yī)?；鹨?guī)模差異大，報(bào)銷(xiāo)目錄和報(bào)銷(xiāo)比例也不一樣，導(dǎo)致參保者的醫(yī)保關(guān)系異地轉(zhuǎn)移結(jié)算難。

醫(yī)?？鐓^(qū)域轉(zhuǎn)移結(jié)算難，與近年來(lái)人口流動(dòng)遷徙的矛盾日益凸顯。

在北上廣等大城市，越來(lái)越多隨子女異地安置養(yǎng)老的外省老人，因?yàn)獒t(yī)保關(guān)系無(wú)法異地轉(zhuǎn)移接續(xù)，導(dǎo)致的看病難、看病貴負(fù)擔(dān)，正在加劇。

不僅僅是老年人群體，我國(guó)近2億農(nóng)民工群體，到城市打工后，以前在家鄉(xiāng)參保的新農(nóng)合派不上用場(chǎng)，在城市工作不穩(wěn)定，即使參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，也因難以按時(shí)繳費(fèi)，造成醫(yī)保“作廢”。近年來(lái)，不少城市出現(xiàn)農(nóng)民工參保意愿低、比率低，甚至“退保潮”。

跨省就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)出路何在?

試點(diǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制

早在4年前，我國(guó)新醫(yī)改大幕拉開(kāi)之時(shí)，就正式提出“醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移、結(jié)算”課題。由于沒(méi)有明確時(shí)間表、服務(wù)路徑，這項(xiàng)工作的進(jìn)展，主要以省域內(nèi)的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算（報(bào)銷(xiāo)）為主。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所研究員、所長(zhǎng)代濤指出，目前，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)難，主要難在跨省就醫(yī)無(wú)法即時(shí)結(jié)算。全國(guó)2000多個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌單位，一個(gè)省有幾十個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。如果想實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，北京一家醫(yī)院就需要和這個(gè)省的幾十個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別簽訂協(xié)議、分別進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用信息對(duì)接，醫(yī)院的壓力會(huì)驟增。

今年7月24日，國(guó)務(wù)院辦公廳網(wǎng)站向社會(huì)發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，其中，最令人關(guān)注的異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，獲得專(zhuān)門(mén)闡述。國(guó)辦要求人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委分別負(fù)責(zé)，大力推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算，逐步推開(kāi)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。選擇在部分省份試點(diǎn)，探索建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛介紹，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委正在建設(shè)新農(nóng)合國(guó)家級(jí)信息平臺(tái)，目前已聯(lián)通北京、內(nèi)蒙古、吉林等9個(gè)省級(jí)平臺(tái)和29所大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為跨省即時(shí)結(jié)算奠定基礎(chǔ)。

【猜想】

異地結(jié)算加劇大城市就醫(yī)難？

專(zhuān)家建議醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平的杠桿應(yīng)與分級(jí)轉(zhuǎn)診結(jié)合

據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛介紹，到2015年全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算，初步實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算。目前的工作重點(diǎn)是全面推開(kāi)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，并針對(duì)退休職工等重點(diǎn)人群研究跨省異地就醫(yī)結(jié)算辦法。

但孫志剛也坦言，從長(zhǎng)期來(lái)看，提高基金統(tǒng)籌層次是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的重要途徑。然而，各地在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、籌資和支付能力方面存在較大差異，多年來(lái)實(shí)行的“劃分收支、分級(jí)包干”的財(cái)政管理體制也在影響醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高。

參保群眾異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算已被認(rèn)為是一項(xiàng)惠民之舉，但在目前醫(yī)療資源分布極不平衡的現(xiàn)狀下，是否會(huì)“鼓勵(lì)”患者涌向大城市大醫(yī)院？加劇看病難？

近年來(lái)，李珍多次表達(dá)過(guò)這樣的擔(dān)心。她說(shuō)，中國(guó)的地區(qū)、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡，人口流動(dòng)也呈現(xiàn)非常明顯的特征，“農(nóng)民工從農(nóng)村流向城市，年輕人和他們的父母從小城市來(lái)到大城市”。試想，如果普遍實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，那么大量患者會(huì)流向城市、大醫(yī)院。隨之，醫(yī)保資金、各種醫(yī)療資源也會(huì)加速向大城市、大醫(yī)院聚集。相應(yīng)的，低收入、不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保基金支付額驟增，很快會(huì)收不抵支。

“因此，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，推與不推，都會(huì)陷入兩難困境”。李珍說(shuō)，如果政府想解決流動(dòng)人口的就醫(yī)保障，理想的解決方案是，強(qiáng)制全民參保，貧困者由政府或慈善組織代繳保費(fèi)；屬地參保，每個(gè)參保者在自己的工作居住地參加醫(yī)保，可以選擇不同的保障檔次，在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)享受相應(yīng)的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)，權(quán)利與義務(wù)對(duì)等。

代濤也認(rèn)為，如果政府不盡快建立分級(jí)轉(zhuǎn)診制度，所有患者自由選擇機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，勢(shì)必會(huì)造成患者涌向北京上海等大城市的大醫(yī)院。他的建議是，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平的杠桿，應(yīng)與分級(jí)轉(zhuǎn)診結(jié)合，遵循分級(jí)轉(zhuǎn)診的患者，報(bào)銷(xiāo)比例高；直接去大醫(yī)院就醫(yī)的患者，報(bào)銷(xiāo)比例降低，“不能像現(xiàn)在這樣，分級(jí)轉(zhuǎn)診制度沒(méi)建立，為鼓勵(lì)大家去基層醫(yī)院就診，‘一刀切’式的畫(huà)道杠，基層醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例高，大醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例低。這樣，對(duì)大病患者是不公平的。”

8月14日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《促進(jìn)信息消費(fèi)擴(kuò)大內(nèi)需的若干意見(jiàn)》，明確提出“推進(jìn)社會(huì)保障一卡通，建設(shè)醫(yī)保費(fèi)用中央和省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用跨省即時(shí)結(jié)算”，為退休后隨子女異地安置老人在居住地安心就醫(yī)的心愿，又多了一道承諾。

【個(gè)案】

辦異地高血壓醫(yī)保5年不成功

2002年，新疆退休干部李樺與老伴周女士來(lái)到北京，與在此落戶(hù)工作的獨(dú)生女兒團(tuán)聚。2004年，李樺和老伴成為新京籍老人。在這期間，兩人辦理了異地醫(yī)療保險(xiǎn)。每次辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，從寄資料回去到拿到報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，都需要至少兩個(gè)月時(shí)間。

更改定點(diǎn)醫(yī)院半年未有答復(fù)

退休前，李樺曾在自治區(qū)政府機(jī)關(guān)任職，其醫(yī)保關(guān)系在區(qū)級(jí)醫(yī)保單位。周女士退休前曾任烏魯木齊十三中教師，醫(yī)保關(guān)系歸屬烏魯木齊市。

正常的報(bào)銷(xiāo)過(guò)程總是比較漫長(zhǎng)。李樺稱(chēng)，比如愛(ài)人2011年曾報(bào)銷(xiāo)冠心病住院費(fèi)用，出院后把各種證明材料近40頁(yè)的文件寄回了愛(ài)人退休前工作的中學(xué)總務(wù)處。經(jīng)當(dāng)?shù)爻^(guò)兩個(gè)月的審批和核準(zhǔn)后，才收到了報(bào)銷(xiāo)回來(lái)的費(fèi)用。

今年年初，家住龍澤的李樺為了自己和老伴就醫(yī)更方便，打算申請(qǐng)更改定點(diǎn)醫(yī)院。3月，李樺將更改申請(qǐng)分別寄往兩人退休前的單位。申請(qǐng)寄出兩個(gè)月后，李樺收到了自治區(qū)的批準(zhǔn)復(fù)函。而至今近半年過(guò)去了，老伴的申請(qǐng)始終沒(méi)有回音。

辦慢性病醫(yī)保折騰五六年無(wú)果

周女士常年受冠心病和高血壓病折磨。幾年前，李樺想幫老伴辦理慢性病醫(yī)保，于是按照烏魯木齊市人社局的要求，將三級(jí)醫(yī)院的鑒定、病歷等材料一并寄回當(dāng)?shù)兀?ldquo;來(lái)來(lái)回回折騰了五六年，但得到的答案卻是辦不了”，李樺說(shuō)，當(dāng)?shù)厝松缇謱?duì)此并未給出任何解釋。

針對(duì)李樺的情況，記者撥打了烏魯木齊市人社局的熱線。對(duì)方稱(chēng)，高血壓在當(dāng)?shù)貙儆诼圆♂t(yī)保的范圍，只需三級(jí)醫(yī)院證明高血壓?、蚱冢ê蚱冢┑牟∏榈任募涂梢赞k理。如果審核通過(guò)，通常在7至10個(gè)工作日內(nèi)就可以完成。醫(yī)保異地安置人員同樣可以辦理，條件與本地居民相同。但是她表示，人社局不接受郵寄的文件，“辦了異地醫(yī)保的人可以托人把文件送來(lái)我們單位”。

“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”增加異地參保人負(fù)擔(dān)

北京市公立醫(yī)院改革正式啟動(dòng)后，部分醫(yī)院以“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”取代“掛號(hào)費(fèi)”。在李樺的定點(diǎn)醫(yī)院積水潭醫(yī)院回龍觀分院，掛普通醫(yī)師為42元，按照北京公布的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保定額支付每人次40元，醫(yī)保患者每人次個(gè)人支付標(biāo)準(zhǔn)為普通門(mén)診2元。

“北京市醫(yī)?？梢詧?bào)銷(xiāo)，但是對(duì)于我們這些新加入京籍的老人就只能連同藥費(fèi)全部自費(fèi)，因?yàn)橥獾蒯t(yī)保門(mén)診是不予報(bào)銷(xiāo)的。”他說(shuō)。

在咨詢(xún)了相關(guān)部門(mén)，新落戶(hù)北京的老人能否繳費(fèi)參加“一老一小”后，李樺得到的答案是否定的，“他們說(shuō)我是有醫(yī)保的，可是我這外地醫(yī)保在北京用不了，太不方便了”。

李樺表示，目前，新疆和北京對(duì)住院費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)不同。在新疆維吾爾自治區(qū)，住院費(fèi)報(bào)銷(xiāo)通常在七成左右，在北京則達(dá)到九成，“每個(gè)地方的標(biāo)準(zhǔn)不同，這是為什么醫(yī)保難以轉(zhuǎn)移的原因，我建議醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)。”

異地參保者在京就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)需注意什么？

就醫(yī)前，應(yīng)先到參保地的醫(yī)保辦問(wèn)清楚，在北京是否有可以異地結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的定點(diǎn)醫(yī)院，一般可以選擇兩家。北京有些大醫(yī)院有東院、西院之分，還有分院，醫(yī)療發(fā)票有時(shí)不一樣，也需要提前咨詢(xún)清楚。

各地的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)所需資料可能有所不同，比如，有的地方報(bào)銷(xiāo)需要復(fù)印醫(yī)囑，有的地方則不需要。因此，就醫(yī)之前還要向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保辦公室問(wèn)清楚，報(bào)銷(xiāo)時(shí)需要哪些資料，最好列一個(gè)清單。

如需住院，在辦理入院手續(xù)時(shí)不能為圖方便、托熟人而不掛門(mén)診號(hào)，不讓醫(yī)生填門(mén)診病歷卡就直接辦住院手續(xù)，這樣會(huì)因缺少門(mén)診病歷卡而不能報(bào)銷(xiāo)。即便再回去補(bǔ)辦，又因日期對(duì)不上，補(bǔ)辦也會(huì)困難。

出院時(shí)，最好花一點(diǎn)時(shí)間仔細(xì)核對(duì)提前準(zhǔn)備的資料清單，看看有沒(méi)有缺項(xiàng)。比如，有的地方報(bào)銷(xiāo)需要“疾病證明書(shū)”，如果有缺項(xiàng)，要及時(shí)和主管大夫溝通。

出院后，一定要保管好所有的資料，尤其是出院小結(jié)，防止丟失。另外，有些地方在報(bào)銷(xiāo)時(shí)會(huì)把這些資料收走，所以一定要提前復(fù)印，留好備份。復(fù)查時(shí)要帶好出院小結(jié)。

聲音

我們這些新落戶(hù)北京的老人或許數(shù)量不多，但也是一個(gè)群體。我希望未來(lái)我們可以繳費(fèi)加入北京的一老一小保障系統(tǒng)。畢竟我們把退休金花在了這個(gè)城市，也應(yīng)該享受公平。——李樺

(魏銘言 蔣彥鑫 李丹丹)