社區(qū)首診無法實現(xiàn)，公立大醫(yī)院仍將擁擠不堪，解決“看病貴、看病難”問題，出路何在?

新醫(yī)改自2009年啟動以來已有多年，中央政府和各級政府總投入資金達(dá)3萬多億，但效果仍與預(yù)期有差距。2014年即將過去，回顧這一年的制度演進(jìn)，有可圈點之處，亦有不少頑疾難以祛除。財新記者梳理了這一年的醫(yī)改得失，分篇敘述，供讀者參考。

對于醫(yī)改得失，社科院學(xué)者朱恒鵬撰文稱，從政府到民間具有高度共識的一點是，中國醫(yī)改最成功之處在于，在短短數(shù)年中建立了覆蓋13億人、以社會醫(yī)療保險制度為核心的全民醫(yī)療保障體制。對于八億農(nóng)民而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療顯著提高了其醫(yī)療保障水平，減輕了城鄉(xiāng)就醫(yī)的不平等;對于城鎮(zhèn)職工而言，社會醫(yī)保取代了過去的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，將就醫(yī)選擇權(quán)交還給了個人，極大地擴(kuò)展了個人就醫(yī)的自主選擇度，驅(qū)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生積極提高醫(yī)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，這順應(yīng)了市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展要求，也是改革成果。

不過，這樣的成就并未讓全社會滿意，即便政府每年都在大幅提高對醫(yī)保基金的財政補貼，社會對醫(yī)改成效的懷疑始終存在。對患者來說，支付能力的確提高了，卻找不到更多更好的醫(yī)生提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，看病難問題并未得到緩解，看病貴問題有所緩解但也進(jìn)展有限。對醫(yī)生來說，工作負(fù)荷越來越大，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事薪酬制度卻依然僵化，延續(xù)了公立主導(dǎo)體制下論資排輩的大鍋飯制度，整個醫(yī)療行業(yè)遠(yuǎn)沒有建立起符合自身特征的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的人事薪酬制度，醫(yī)務(wù)人員無法獲得體現(xiàn)自身人力資本價值和工作績效的陽光化收入，暗箱操作的紅包回扣泛濫，醫(yī)患沖突愈演愈烈。

醫(yī)患關(guān)系未改善

如朱恒鵬所言，首先，醫(yī)患關(guān)系并沒有得到顯著改善，惡性傷醫(yī)事件繼續(xù)上演。今年8月10日，一名突患肺羊水栓塞的湖南孕婦死于手術(shù)臺上，羊水栓塞是一種對產(chǎn)婦極其兇險的疾病，一般認(rèn)為死亡率超過60%，發(fā)病急驟，無法預(yù)防。該事件調(diào)查組也認(rèn)為，醫(yī)方對產(chǎn)婦入院診斷和分娩方式選擇正確。不過，家屬們一如既往地扮演起沖擊手術(shù)室、大鬧醫(yī)院的角色，結(jié)果依然是政府出面調(diào)停，談判賠償。醫(yī)患關(guān)系之緊張和脆弱再度暴露無遺。

朱恒鵬說，“醫(yī)患之間的長期關(guān)系，本身就有一種信任關(guān)系”。那么，又是什么破壞了這種信任關(guān)系?

問題首先出在消費者身上，健康知識的極度匱乏，使得他們動輒將救治失敗歸咎于醫(yī)生和醫(yī)院，忽視醫(yī)療救治中原本就存在的局限和風(fēng)險。更為關(guān)鍵的問題是，如果醫(yī)患溝通充分，處理得當(dāng)，許多沖突本能避免，溝通不暢的背后反映了醫(yī)療供給不足，服務(wù)質(zhì)量下降的現(xiàn)狀，醫(yī)療本是信息不對稱的產(chǎn)業(yè)，需要醫(yī)患之間充分的溝通，但大醫(yī)院當(dāng)前人滿為患，一號難求，醫(yī)生忙碌不堪，患者通常也是三兩句話就被打發(fā)，或是被安排做大量的檢查，醫(yī)患溝通質(zhì)量日漸降低，患者心中有積怨，也是在所難免。

醫(yī)療資源仍在集中

一邊是大醫(yī)院供不應(yīng)求，一邊卻是基層醫(yī)院人、物資源閑置，這種看似矛盾的現(xiàn)象在中國大陸范圍內(nèi)廣泛存在，最明顯的就是北京與河北的對比。根據(jù)2013年北京市衛(wèi)生統(tǒng)計公報，該年度北京市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的患者數(shù)量達(dá)到2.19億人次，其中，北京市內(nèi)三級醫(yī)院外來就診患者就達(dá)了3036萬人次，這里面有23%來自于鄰省河北，以擁堵著稱的北京每天接納外來就醫(yī)流動人口達(dá)到70萬左右;諷刺的是，距京30公里的河北的燕郊三甲醫(yī)院病床閑置率卻高達(dá)70%。

對此，北京市衛(wèi)生計生委主任方來英說，北京的三級醫(yī)院基本是“滿場”狀態(tài)，其中外來病人大約占三分之一，天壇醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院的外地病人比例更高。北京兒童醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，兒童醫(yī)院的急診科是個苦差事，每天急診量300多人次，醫(yī)生都高負(fù)荷運轉(zhuǎn)。

近年來，北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量持續(xù)快速增長，尤其是三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎“不堪重負(fù)”。2013年末，北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)29.4萬人，比上年增長6.3%，但醫(yī)療服務(wù)量的增長更多，全年醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量約2.2億人次，比上年增長10.9%，出院數(shù)增長8.3%。北京市衛(wèi)計委副主任鐘東波稱，北京市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率5年來持續(xù)增長，住院服務(wù)進(jìn)一步向三級醫(yī)院集中，三級醫(yī)院住院服務(wù)壓力不斷增大。

說到底，糟糕的醫(yī)患關(guān)系，擁擠不堪的大醫(yī)院，問題的癥結(jié)都是醫(yī)療資源的過度集中。據(jù)河北省衛(wèi)計委主任楊新建介紹，與北京相比，河北省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、配置不合理、核心競爭力不夠等問題突出，總體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不高，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯偏低，缺乏優(yōu)勢?？坪吞厣珜W(xué)科。2013年，河北全省每千人床位、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士數(shù)量分別為4.2張、2.1人、1.5人，三項數(shù)據(jù)遠(yuǎn)低于北京市的5.2張、3.7人、4人。尤其是醫(yī)學(xué)大家、高層次衛(wèi)生人才、學(xué)科帶頭人嚴(yán)重不足，導(dǎo)致病人疑難雜癥必須到北京就醫(yī)。

就連在北京市內(nèi)，情況亦是如此。“在北京市內(nèi)，存在醫(yī)療資源緊張和浪費并存的現(xiàn)象。”方來英說，具體表現(xiàn)為著名醫(yī)院掛號難和部分初級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用效率較低，醫(yī)院內(nèi)部特色和知名專家門診掛號難和普通門診利用效率低，住院床位從部分醫(yī)院的部分專業(yè)超100%的床位使用率到一些醫(yī)院70%左右的使用率并存，無序就醫(yī)現(xiàn)象突出，系統(tǒng)運行效率不高，醫(yī)療資源的合理利用尚未實現(xiàn)。

方來英認(rèn)為，目前北京看病難的主要是三級醫(yī)院，同時二級醫(yī)院等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“吃不飽”，病人少。在三級醫(yī)院就診的病人中，起碼有30%～40%并非疑難雜癥，不應(yīng)到三級甲等醫(yī)院來就診，在基層醫(yī)院就可以解決問題。比如，河北一些家庭孩子患感冒都跑到北京兒童醫(yī)院來看，這實際是一種資源浪費。

醫(yī)患關(guān)系說到底面臨著信任危機(jī)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡管看病不難、不貴，但卻難獲患者信任。上海長征醫(yī)院主任醫(yī)師吳洋認(rèn)為，造成小病進(jìn)大醫(yī)院的深層次原因就是醫(yī)療資源、人才向大城市、大醫(yī)院集中，造成基層醫(yī)療人才匱乏，無法保證醫(yī)療質(zhì)量。患者生病想找靠譜的醫(yī)生看病，這是人之常情。所以擠到大醫(yī)院找大專家，就只能是看病難。而在基層醫(yī)院往往一點都不難，中國80%的醫(yī)院不存在看病難。因此說，看病難是人為造成的局部問題，是偽命題。

吳洋認(rèn)為，“看病難看病貴”問題的核心是基本醫(yī)療服務(wù)不到位，患者都向大醫(yī)院集中，患者自負(fù)比例高，越是重病、大病越是需要自己掏錢。造成基層醫(yī)療單位人才匱乏的原因在醫(yī)生的評價體系出問題了;造成病人支付過多的原因在于我國一直在推進(jìn)保障基本醫(yī)療，公共財政對衛(wèi)生的投入，主要傾斜于常見病、多發(fā)病的治療，預(yù)防投入不足或使用不當(dāng)。同時社保系統(tǒng)對疑難病、大病醫(yī)療支持不夠。

吳洋稱，中國的大型醫(yī)學(xué)院校都集中在大城市，其附屬醫(yī)院也集中在那里，以北上廣最為集中。醫(yī)生在院校里最容易獲得職稱晉升和學(xué)術(shù)地位，不同等級醫(yī)院行政級別不同，只有在大醫(yī)院才能夠達(dá)到3級以上的高等級職級。這種把醫(yī)生分成三五九等，醫(yī)院分成123甲乙等級的制度本身就是引導(dǎo)人才向高端集中的始作俑者。

公立醫(yī)院改革之困

處于醫(yī)改核心環(huán)節(jié)的是公立醫(yī)院改革?；蛟S是意識到公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張面臨失控的局面，國家衛(wèi)計委今年接連出臺《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》、《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》，試圖用行政手段嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模。

盡管衛(wèi)計委三令五申，大醫(yī)院仍呈規(guī)模擴(kuò)張之勢。北京市在今年年底接連開張兩所大醫(yī)院，其中一家是由北大創(chuàng)辦的北大國際醫(yī)院，另一家是清華長庚醫(yī)院，兩家大醫(yī)院均規(guī)模龐大，也都有國資背景，其中，后者就是公立醫(yī)院。對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心研究員曹健表示，北京市醫(yī)管局?jǐn)M牽頭成立100億元人民幣規(guī)模的“北京市醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金”，作為北京市公立醫(yī)院的投融資平臺，用于新建或收購醫(yī)院。在鼓勵社會資本辦醫(yī)的大背景下，北京市醫(yī)管局仍然認(rèn)為解決不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求重?fù)?dān)仍落在公立醫(yī)院身上，重要途徑就是公立醫(yī)院通過新建、改建項目來增加服務(wù)能力。

曹健表示，大醫(yī)院本應(yīng)該是定位于“收治急危重癥、疑難病癥和人才培養(yǎng)”，但是對于患者的收治卻是是大小疾病通吃，嚴(yán)重擠壓了當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社會辦醫(yī)院的發(fā)展空間，同時也推高了醫(yī)療費用的不合理增長。

與此同時，旨在讓醫(yī)療資源和病人“下沉”的分級轉(zhuǎn)診制度也走入困境，社區(qū)首診成為空談。2012年北京市醫(yī)院門診總診療人次是1.97億人次，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占5905.8萬人次，僅占總量的29.9%。北京醫(yī)改辦主任韓曉芳指出，人財物等資源的錯配使強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)難以落實。

基層的醫(yī)療需求承接現(xiàn)狀也不理想。中國縣級醫(yī)院服務(wù)覆蓋人口9億多，占全國居民總數(shù)的70%以上，但其承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)與其功能定位仍不匹配。2013年新農(nóng)合數(shù)據(jù)顯示，縣域患者外轉(zhuǎn)率超過20%，距實現(xiàn)縣域內(nèi)就診率90%左右的目標(biāo)有差距。

韓曉芳認(rèn)為，醫(yī)療關(guān)鍵靠人，沒有優(yōu)秀醫(yī)療人才，強(qiáng)基層成空話。但現(xiàn)實情況是“大醫(yī)院人才匯聚，越往下越少”，韓曉芳以北京一組2013年的數(shù)據(jù)說明了人才結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀。醫(yī)院中高級以上人員比重超過50%，而社區(qū)僅為38.5%;副高以上的人才在醫(yī)院中占21.6%，而在社區(qū)中占7.7%。此外，醫(yī)院和社區(qū)的人才學(xué)歷結(jié)構(gòu)同樣差距較大，醫(yī)院里大學(xué)本科以上人才占三分之二，而社區(qū)占37%。醫(yī)療人才的倒置與編制不無相關(guān)。根據(jù)編制政策，醫(yī)院越大，中高級人才比例越高，因此政策本身導(dǎo)致了人才資源錯配。

其次，在物質(zhì)資源的分配上，藥物分配問題尤為突顯。“全國各地基本情況都是一樣，越往上走配得越多，越往下配得越少”，韓曉芳認(rèn)為，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位是慢病、常見病、多發(fā)病等，而大醫(yī)院是急難重癥，但是現(xiàn)在藥品卻不是按照功能定位進(jìn)行配置，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥寥寥數(shù)百種，大醫(yī)院的配藥卻不受任何限制。因此，開展基層首診，病人的用藥在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻可能不被滿足。

當(dāng)前的醫(yī)保政策也讓大醫(yī)院收獲頗豐。以北京為例，近五年北京在醫(yī)療上的財政投入達(dá)900億，從直接投入來看，基層獲得的補償比例高于大醫(yī)院，但其實醫(yī)保是更重要的財政投入渠道。韓曉芳說，在北京城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方面，北京政府的投入占城市居民醫(yī)保人均籌資額的86%，占農(nóng)民醫(yī)保人均籌資額的90%，當(dāng)病人都涌到大醫(yī)院時，總量上的資金投入還是集中在上層的大醫(yī)院。

上述種種偏袒于大醫(yī)院的機(jī)制不改，以行政命令限制大醫(yī)院擴(kuò)張只怕是一句空話。“看病貴、看病難”主要難在公立大醫(yī)院，其根源還是醫(yī)療資源按行政級別配置的制度，使得大醫(yī)院聚攏了頂尖的專家，匯集了大量的醫(yī)療資源，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足，只能淪為新人的訓(xùn)練場，基層與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏受居民信任的好醫(yī)生，從而也無法形成分級診療制度。如此一來，“看病貴、看病難”問題，惡劣的醫(yī)患關(guān)系，只怕還將持續(xù)下去。