2012年中開始，中國(guó)醫(yī)改核心內(nèi)容之一的“醫(yī)藥分開”，2012年中央和省級(jí)共確定了54個(gè)城市，311家縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)探索。目前來(lái)看，提高醫(yī)院服務(wù)水平和服務(wù)費(fèi)用，各地醫(yī)保資金進(jìn)行兜底，是取消藥品加成后，補(bǔ)償醫(yī)院的主要渠道和方式。

但是在醫(yī)保資金強(qiáng)調(diào)總額控制，以及支付方式改革等，以期提高醫(yī)保資金效率、提高醫(yī)保水平的大背景下，各地醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)于這種改革方式的成效能否長(zhǎng)期穩(wěn)定仍存一定的疑慮，并建議要進(jìn)行更多的測(cè)算和嘗試，審慎推廣“模式”。

尤其是醫(yī)藥分開后，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和藥師的管理，成為當(dāng)前公立醫(yī)院改革探索階段中最為關(guān)注的內(nèi)容。

長(zhǎng)效的憂慮

從目前來(lái)看，取消藥品加成、藥品零差率銷售內(nèi)容在激烈討論中，最關(guān)鍵的是零差率之后，醫(yī)院收入減少部分的補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)問題。

南京某大型醫(yī)院院長(zhǎng)告訴記者，目前大醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院整體收入的比例大概在40%左右，實(shí)行零差率后，醫(yī)院總收入將減少6%左右；同時(shí)，醫(yī)院毛利率總體水平一般保持在40%～45%左右，毛利部分正是醫(yī)院能夠自主分配的部分。而減少藥品帶來(lái)的6%的收入，即意味著醫(yī)院毛利率直接下降6%，對(duì)醫(yī)院的日常運(yùn)行必將產(chǎn)生較大的影響。

國(guó)內(nèi)醫(yī)藥分開試點(diǎn)最受關(guān)注的莫過(guò)于深圳全市取消藥品加成零差率銷售，以及北京朝陽(yáng)、友誼等５家頂級(jí)大醫(yī)院的試點(diǎn)。

北京的做法是通過(guò)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和醫(yī)保兜底來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)從42~100元分4檔，收入的60%用于增加醫(yī)務(wù)人員收入。以急診門診人次為基礎(chǔ)進(jìn)行測(cè)算，2010年和2011年的分別為1.46億和1.6億次，總藥品費(fèi)用大概為300億元左右，即加成部分在45億～50億元之間。如果這一補(bǔ)償方式在北京全面鋪開，以靜態(tài)匡算，北京市醫(yī)保需要多支出13億元左右。醫(yī)保增加13億元加上醫(yī)事服務(wù)收費(fèi)，基本上能夠達(dá)到平衡。

深圳市則采取分級(jí)提高門診和住院診查費(fèi)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，在原來(lái)基礎(chǔ)上平均每門診人次和每住院床日診查費(fèi)分別提高14元和37元。同時(shí)進(jìn)行門診控費(fèi)，全科門診打包付費(fèi)，?？崎T診“控高就低”，住院321種病種實(shí)行臨床路徑。

經(jīng)測(cè)算時(shí)發(fā)現(xiàn)，此項(xiàng)政策實(shí)施后，深圳每年可減輕參保人自付費(fèi)用2.09億元，增加部分由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金承擔(dān)。

根據(jù)各方學(xué)者調(diào)研和北京、深圳的試點(diǎn)數(shù)據(jù)，雖然醫(yī)生和醫(yī)藥公司的利益鏈條仍然存在，大處方等現(xiàn)象沒有完全杜絕，但總體來(lái)看，各方效果良好。

但是各界仍存疑慮——15%藥品加成部分收入是現(xiàn)行醫(yī)院運(yùn)行的必須費(fèi)用，如果取消后，政府財(cái)政、醫(yī)保財(cái)政和患者口袋必然有一方要為其買單。當(dāng)前來(lái)看，主要仍是醫(yī)保資金兜底。

上海第十人民醫(yī)院院長(zhǎng)秦環(huán)龍持這樣的觀點(diǎn)，他認(rèn)為，以上海十院為例，醫(yī)院每年的總收入為16億元，其中藥品占比為46%，即藥品加成收入7500萬(wàn)元左右，十院的規(guī)模在上海并不靠前，六院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院等因?yàn)檎w收入高，藥品收入更多。

即便按照十院的水平，上海43家三級(jí)醫(yī)院每年取消加成后，缺口達(dá)32.25億元，在目前醫(yī)保資金增長(zhǎng)逐年放緩的大背景下，醫(yī)保財(cái)政能否長(zhǎng)期兜底？

記者在采訪中也了解到，這個(gè)問題也是國(guó)內(nèi)醫(yī)院院長(zhǎng)最為擔(dān)心的。不少院長(zhǎng)呼吁，各地的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)向大范圍推廣需慎重。

而最值得關(guān)注的，還有上海對(duì)增量改革的做法。上海仁濟(jì)等４家大醫(yī)院在郊區(qū)新成立的分院正在籌建中，所有基建、設(shè)備投入由上海市政府和區(qū)政府按照2:1的投入完成，醫(yī)院不予投入。４家醫(yī)院不取消藥品加成，全面實(shí)行財(cái)務(wù)預(yù)算管理、總會(huì)計(jì)師制度、工資等總額包干，后勤管理人員全部實(shí)行社會(huì)化，同時(shí)結(jié)合醫(yī)保支付制度等方式進(jìn)行改革。

藥師如何體現(xiàn)價(jià)值

醫(yī)藥分開的另外一個(gè)環(huán)節(jié)，則是醫(yī)院藥房管理社會(huì)化的探索。目前來(lái)看，包括深圳市等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)已明確，今后要“逐步打破醫(yī)院藥房壟斷現(xiàn)象”；上海的方案在激烈討論中已有多家醫(yī)院邊行邊試；南京、北京、四川等省市同樣有試點(diǎn)在開展。醫(yī)院門診藥房社會(huì)化的趨勢(shì)隨著醫(yī)藥分開的步子正在邁開。

醫(yī)院藥房剝離后，藥師事務(wù)管理成為另一個(gè)備受關(guān)注的問題。上述南京醫(yī)院院長(zhǎng)提出，當(dāng)前的醫(yī)藥分開，尤其是藥房社會(huì)化等，需要重視臨床藥師和其他藥師的安置問題，特別是三級(jí)大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)藥師的管理問題。這包括藥師行政事業(yè)職務(wù)歸屬的轉(zhuǎn)變，薪酬績(jī)效的考核，以及藥學(xué)臨床教學(xué)和科研等方面的開展。

而在用藥領(lǐng)域，秦環(huán)龍也指出，比如門診看病后，患者到社會(huì)藥房處方購(gòu)藥過(guò)程中發(fā)生的意外，以及自購(gòu)藥在藥房中使用發(fā)生的不良反應(yīng)，這一系列問題的責(zé)任承擔(dān)都需要進(jìn)一步明確。

從學(xué)術(shù)角度看，醫(yī)生看病和用藥是不可分離的，藥師的作用也只有在藥品使用的過(guò)程中才能體現(xiàn)其價(jià)值，目前國(guó)內(nèi)大醫(yī)院的藥師基本都是需要非常專業(yè)的培訓(xùn)，并且經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐才能勝任。在醫(yī)藥分開的過(guò)程中，如果藥師的地位或者待遇被削弱，則會(huì)給醫(yī)院用藥管理帶來(lái)諸多問題。

記者了解到，目前上海醫(yī)藥和上海仁濟(jì)醫(yī)院南院的藥品供應(yīng)鏈服務(wù)內(nèi)容中，就包含了上海醫(yī)藥參與仁濟(jì)醫(yī)院總院的藥師培訓(xùn)，服務(wù)于醫(yī)院。這對(duì)于新籌建醫(yī)院將是很好的嘗試。

也有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)藥分開后，藥師應(yīng)該繼續(xù)留在醫(yī)院的住院藥房，發(fā)揮臨床藥學(xué)的作用。但是在目前大醫(yī)院的改革中，上述問題則尚未有更好的解決案例。