按照十八屆三中全會有關(guān)“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的部署，北京市的大病醫(yī)保制度終于落地。

2014年1月2日，北京市發(fā)改委、衛(wèi)生局、財政局、人社局、民政局等六部門聯(lián)合召開新聞發(fā)布會，正式啟動北京市城鄉(xiāng)居民大病保險工作，出臺了《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》。

“原計劃2013年上半年出臺，但2013年全國兩會后國家提出準備出臺醫(yī)保管理機構(gòu)整合意見，因此這項工作暫時延緩下來。”北京市發(fā)改委委員、市醫(yī)改辦主任韓曉芳對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，就目前的情況來看，經(jīng)辦大病保險，風(fēng)險還不太好控制，需要時間來積累數(shù)據(jù)與可參考的經(jīng)驗。

不設(shè)封頂線

“我們在2013年下半年，幾個部門通力合作，經(jīng)過反復(fù)研究，反復(fù)測算，拿出今天跟大家見面的大病保險制度。”韓曉芳說。

作為基本醫(yī)療保險制度的一項補充，大病醫(yī)保制度在設(shè)計上與基本醫(yī)療保險相比，就有頗多新穎的制度細節(jié)展現(xiàn)。

根據(jù)《每日經(jīng)濟新聞》記者掌握的信息，一般來說，基本醫(yī)療保險都有一個封頂線，但北京市的大病醫(yī)保制度，異于基本醫(yī)療保險制度的其中一點，是“不設(shè)最高封頂線”。對比多個省份已出臺的大病醫(yī)保細則，“不設(shè)封頂線”的舉措不算普遍。為何北京市會作出上述選擇？

韓曉芳透露，關(guān)于是否設(shè)置封頂線的問題，政策出臺前歷經(jīng)多個部門反復(fù)研究。“主要的考慮是，我們這個制度（大病醫(yī)保）不是普惠制度，是針對由于大病給家庭帶來巨大負面影響，帶來災(zāi)難性支出的情況。”

韓曉芳直言，對這些人而言，費用越高，對家庭影響越大。所以在這種情況下，為了盡量減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生，北京市決定不設(shè)封頂線，使大病患者能夠盡可能多得一些經(jīng)濟補償，減輕費用負擔(dān)。

除了不設(shè)封頂線，在報銷額度起付上，北京市大病保險將實行“分段計算、累加支付”。

即城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上、5萬元（含）以內(nèi)的費用，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%.一個醫(yī)療保險年度結(jié)算一次。

資金納入財政專戶單獨核算

與基本醫(yī)療保險制度相比，北京市大病醫(yī)保的另一新意體現(xiàn)在資金來源上，“大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，?？顚Ｓ?。”北京市財政局副巡視員師淑英對記者說。

《每日經(jīng)濟新聞》記者在采訪中獲悉，接下來，北京全市城鎮(zhèn)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當(dāng)年籌資標準5%的額度劃撥。農(nóng)村居民大病保險資金實行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標準5%的額度劃撥。大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，專款專用。

權(quán)威統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，北京市現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資額，以新農(nóng)合為例，2008年人均180元，2012年人均680元。

師淑英透露，2014年，北京市將在建立大病醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，按照國務(wù)院確定的可持續(xù)性原則，要進一步確定籌資的制度。

根據(jù)北京市財政部門的初步測算，2014年北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金按照1000元的籌資標準，總規(guī)模預(yù)計能夠達到43.2億元。

“但這樣的規(guī)模最后要經(jīng)過市人大審議之后來確定。”師淑英表示，其中將包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險15.8億元，新農(nóng)合27.4億元，按照共擔(dān)的原則，該項資金來源于政府及個人繳納兩條渠道。

對制度推行的前景預(yù)期，韓曉芳在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時直言，在商保機構(gòu)盈利率的測算上，商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險仍遵循“保本微利”的原則，對盈利率等數(shù)據(jù)不掌握，僅僅就是投標進來以后，經(jīng)辦大病保險，這些風(fēng)險不太好控制，包括盈利，怎么確定，雙方心里都沒有數(shù)。

目前，只有門頭溝區(qū)、平谷區(qū)、密云縣農(nóng)村居民大病保險試點由衛(wèi)生部門和商業(yè)保險機構(gòu)“共保聯(lián)辦”，雙方在合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率基礎(chǔ)上確定具體協(xié)議條款，保障水平執(zhí)行北京市統(tǒng)一政策。

與其他地區(qū)相比，北京市的大病保險制度推行更為謹慎。2014年，北京市的大病保險先在上述三個區(qū)縣試點，把大病保險納入共保聯(lián)辦的體制框架內(nèi)運行。

在權(quán)責(zé)劃分上，費用的分擔(dān)機制具有較為強烈的約束機制，一旦超支，衛(wèi)生部門、商保經(jīng)辦機構(gòu)將共同分擔(dān)。但為了加強基金管理，如果出現(xiàn)資金結(jié)余，將按照規(guī)定給商業(yè)保險機構(gòu)一定的獎勵。

“實行一年或者更長時間，可能數(shù)據(jù)就摸清了，這個時候再做大病保險招標，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，那個時候更穩(wěn)妥。因為大病保險基金是百姓的救命錢，還是積極穩(wěn)妥比較好。”韓曉芳對《每日經(jīng)濟新聞》記者說。