作為醫(yī)改的深水區(qū)，公立醫(yī)院改革也即將全面展開。按照國家政策，把公立醫(yī)院改革重點落到縣級政府主辦公立醫(yī)院上，其核心就是取消藥品加成，推行基本藥物制度。在政府主辦投入的情況下，讓醫(yī)療機構回歸公益性，同時保證醫(yī)護人員的積極性。而當試點階段過后人們發(fā)現(xiàn)，回歸公益之路并不平坦。回歸了公益的機構，也因收入因素讓一些骨干人才隨之離去?；鶎有l(wèi)生服務能力主要體現(xiàn)在人才隊伍上，沒了人才即使政府投入巨資建大樓、購設備，縣級公立醫(yī)院也只能“金玉其外”。

現(xiàn)狀：“人”往里鉆，人才往外跑

蘿北縣衛(wèi)生局局長石本興談到基層衛(wèi)生人才時，有著自己的難言之隱，頂著“全省縣級公立醫(yī)院改革試點”的“稱謂”，一句“痛并快樂著”并不能完全詮釋他內(nèi)心所感，“改革勢在必行，對老百姓來說是好事，可對我們的縣醫(yī)院來說，基本成了人才培養(yǎng)基地。”石本興說，“三年實習，有證就走。培養(yǎng)了三年，積累了經(jīng)驗，考完執(zhí)業(yè)醫(yī)師證基本奔大醫(yī)院去了。”醫(yī)院成了“名副其實”的“培養(yǎng)基地”。

雞東縣人民醫(yī)院漂亮的16層大樓已經(jīng)成為縣里地標性建筑之一，與大樓相匹配的還有不錯的醫(yī)療設備。然而氣派歸氣派，用縣醫(yī)院院長喬中夏的話來說則是“沒人才，再好的大樓和設備也發(fā)揮不了作用!”雞東縣并非全省改革試點縣，政府投入很少，因此包括聘用人員在內(nèi)的醫(yī)務人員工資壓力相對就很大，“現(xiàn)在我們是勉強維持著。”喬中夏介紹說，醫(yī)院現(xiàn)有人員編制360人，實有人員290人，按目前現(xiàn)有編制尚缺70人。而按目前實際床位數(shù)448人，目前還欠缺158人。“服務水平不夠，患者就會減少。”

而全額自我生存醫(yī)院，雖然靠收入能夠維持，但人員(包括聘用人員)工資壓力更大，如果改革，將面臨人才匱乏難題。因為缺人，縣級公立醫(yī)院每年都會專門招聘人員，這成了不成文的“一定之規(guī)。”“會有人來應聘，可是待個兩三年便離開。”多位縣醫(yī)院院長表示現(xiàn)在形成了怪圈“人往里鉆，人才往外跑”，生存艱難問題愈演愈烈。

癥結：政府投入不足，醫(yī)生賺“活錢兒”

從我省縣級醫(yī)院投入情況來看，從上世紀90年代末期，政府基本上是差額撥款，剩余部分靠醫(yī)院賣藥、醫(yī)療賺錢補償。為鼓勵醫(yī)生和各科室創(chuàng)收，許多醫(yī)院內(nèi)部都搞起了績效制度鼓勵創(chuàng)收，多年來就形成了醫(yī)生多賣錢多收入的分配體系。

有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我省目前縣級醫(yī)院政府投入的情況，縣級財政總體投入基本上占到醫(yī)院編制數(shù)總費用的40%左右，而由于目前醫(yī)院實際工作人數(shù)超編等因素，醫(yī)院實際支出工資費用要高出政府投入的兩倍甚至更多。

以雞東縣人民醫(yī)院為例，每年工資總額支出大約1500多萬元，但政府只給投入500多萬元，巨大的缺口全靠醫(yī)院收入貼補，每年醫(yī)院毛收入5000多萬元，這就意味著要拿出收入的20%作為補工資缺口之用，這還不包括一些員工的各種養(yǎng)老、醫(yī)療保險(放心保)等。

鐵力市人民醫(yī)院的情況更典型，目前地方政府在人員工資上基本上對醫(yī)院沒什么投入，醫(yī)院也在這些年的市場打拼中，達到了每年8000多萬元的收入。同樣，醫(yī)院的人員工資成本也占到總收入的30%左右。據(jù)院長史家明介紹，目前醫(yī)院對各科室也實行績效考核，好的科主任每月能有兩到三萬元的收入。工資組成績效要占到總額的90%左右。

業(yè)內(nèi)人士分析，這種多年形成的事業(yè)單位醫(yī)生賺“活錢兒”的現(xiàn)象，將成為公立醫(yī)院改革的巨大障礙。如果改革后收入較大幅度下降，這些醫(yī)療骨干人才將會大面積流失，轉(zhuǎn)而到一些收入較高的民營醫(yī)院從業(yè)。史家明說：“我們醫(yī)院從工資待遇上，在同級醫(yī)院中屬于比較好的，但每年仍有人才流失現(xiàn)象發(fā)生，其實利益驅(qū)使是最大的成因。”

警示：基本藥物進鄉(xiāng)，服務積極性下降

醫(yī)改進行時，在縣級公立醫(yī)院即將改革的大背景下，基本藥物制度改革已經(jīng)先期完成。這項改革雖然給鄉(xiāng)村百姓帶來了實惠，在老百姓用藥便宜的同時，基層衛(wèi)生機構服務積極性下降的現(xiàn)象也隨之出現(xiàn)。

在改革之前，政府為保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員的工作積極性，制定了較完備的績效考核制度，以青岡縣興華鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)生為例，每月基本工資收入2500元，加上20%~30%的績效工資，約為2700元左右。雖然縣里制定了比較細致的考核類別、項目以及一些措施辦法，但一般來講，每個月總體收入起伏不大。這種狀況也造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生吃起了大鍋飯。

造成這種現(xiàn)象的根本原因，還是因為醫(yī)生的收入降低，歸根到底就是“錢”的問題。據(jù)了解，實行基本藥物制度改革之前，能夠維持運營的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，處于自負盈虧、自我生存狀態(tài)，所以賣藥、看病賺錢成了他們天經(jīng)地義的主業(yè)。與此同時為鼓勵醫(yī)生多賣藥，衛(wèi)生院也同樣有著內(nèi)部績效管理。

據(jù)肇東市五里明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長介紹，他們在改革前好的醫(yī)生每月能賺近兩萬元收入，而改革后只能賺到4000多元。巨大的收入差異，勢必讓這些當年靠賣藥賺錢的醫(yī)生，工作積極性下降。據(jù)了解，這種現(xiàn)象在全省普遍存在。

目前，我省隨著新農(nóng)合政策的不斷拓展，基層醫(yī)療機構的報銷比例逐步提高。這也就出現(xiàn)了新的矛盾：一方面是醫(yī)保政策帶來的基層服務量的增加，另一方面是服務水平的下降。

業(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)改的目的是讓公立醫(yī)療能夠回歸公益，但前提是保證從業(yè)人員的積極性?；貧w公益而丟掉積極性，這樣的改革并不能算合理、徹底。“縣級公立醫(yī)院的改革一定要借鑒鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革經(jīng)驗。”哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院副院長吳群紅說，“雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院條件不同，但從業(yè)人員的積極性，以及繼而出現(xiàn)人才流失、人才匱乏問題，有很多相似性。”吳群紅稱，很多地區(qū)地方政府的補償不到位，收入減少加之缺乏應有的養(yǎng)老保障，“這也是大部分年輕人不愿意留在基層工作的原因。而那些已經(jīng)在基層醫(yī)療機構就業(yè)的學生，也有很多人千方百計地想調(diào)離。使得"下不去、留不住"成為農(nóng)村醫(yī)療機構面臨的普遍困境。”

課題：改革要進行，政策需給力

醫(yī)改的目標是讓基層縣級醫(yī)院承擔更多醫(yī)療服務，隨著醫(yī)保報銷、新農(nóng)合等傾斜基層的政策出臺，縣級機構的服務量增加。但人才的長期流失，讓機構服務能力下降，這種情況就會讓馬太效應愈演愈烈，即大醫(yī)院越來越人滿為患，而縣醫(yī)院卻門可羅雀，沒了患者。

與此同時，縣醫(yī)院為提升自己的名氣，“拉大旗作虎皮”，紛紛和大醫(yī)院搞協(xié)作。龍江縣人民醫(yī)院院長石洪秀告訴記者，“我們醫(yī)院最遠和北京301醫(yī)院有協(xié)作關系，有了"大哥"支持，醫(yī)院這幾年的收入增長很快。”據(jù)了解，找大醫(yī)院搞協(xié)作,目前已經(jīng)成為許多縣醫(yī)院解決人才問題的“新途徑”。

醫(yī)改進行了四年時間，國家、省、縣各級政府對基層資金投入、設備投入巨大，目前縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的裝備整齊。然而對于人才問題，卻出現(xiàn)尷尬局面“管錢管物管不了人”。

記者從省衛(wèi)生廳人事處了解到，目前我省衛(wèi)生人才管理基本屬地化，地方政府是人才管理的核心決策者，“以縣醫(yī)院為例，招聘的決策方是縣政府。這很難達到供需匹配。”省衛(wèi)生廳人事處副處長常鐵中說。常鐵中就遇到這樣一個例子，去年哈爾濱醫(yī)科大學的一個應屆畢業(yè)生志愿到某縣醫(yī)院工作，“因為解決不了編制問題，這個學生最終沒留在基層單位。”常鐵中說。

因此，地方政府應全面分析現(xiàn)狀，針對公益性和積極性的矛盾做出正確的政策引導。針對投入問題進行全面測算，而不能只算表面收入，針對績效收入問題進行因地制宜。“說來說去，還是機制問題，政府必須加大投入，建立健全基層衛(wèi)生人員的綜合保障機制。”吳群紅說。