縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)如何擴(kuò)至1000個(gè)縣？城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)如何擴(kuò)大？

日前，國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長劉殿奎、衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍做客人民網(wǎng)強(qiáng)國論壇，在演播廳就此話題展開探討。

——編者

兩會聲音回放

縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)擴(kuò)大到1000個(gè)縣，覆蓋農(nóng)村5億人口。擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。破除以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，創(chuàng)新社會資本辦醫(yī)機(jī)制。

——摘自《政府工作報(bào)告》

一問 擴(kuò)大到千縣有無時(shí)間表

記者：縣級公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是使縣域內(nèi)的就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。從現(xiàn)在已經(jīng)試點(diǎn)的311個(gè)縣級公立醫(yī)院來看，試點(diǎn)效果怎么樣？有沒有達(dá)到既定的目標(biāo)？

衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍：總體來看，311個(gè)試點(diǎn)縣取得了階段性的成效，已經(jīng)有299個(gè)縣完全實(shí)施了藥品零加成。

可以從一個(gè)數(shù)據(jù)上來看，藥占比，也就是藥品收入占整個(gè)醫(yī)藥收入的比例，從原來的43%左右，已經(jīng)下降到38%?？梢耘袛喑觯习傩账幤焚M(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯下降。

縣域范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力有所提升，浙江、江蘇、湖北新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，85%的病人留在了縣域范圍內(nèi)。其余地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，到縣域范圍外去就醫(yī)的病人人數(shù)也有所下降。

記者：2014年《政府工作報(bào)告》提出，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)擴(kuò)大到1000個(gè)縣。確定試點(diǎn)縣的標(biāo)準(zhǔn)是什么？確定試點(diǎn)之后改革工作將如何開展？有沒有一個(gè)時(shí)間表？

國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長劉殿奎：確定試點(diǎn)縣主要遵循三方面原則：一是要有比較好的改革基礎(chǔ)，推進(jìn)醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制要比較完善。第二就是有一定的代表性，縣域經(jīng)濟(jì)社會的基本情況、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r，在它本區(qū)內(nèi)、省區(qū)內(nèi)有一定的代表性。第三，推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)方向要正確，要緊緊圍繞著國家確定的改革方向和原則。

改革計(jì)劃分三步走。第一步先在311個(gè)縣開展試點(diǎn)。第二步，就是今年再擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，700個(gè)縣。2012年和2014年加起來有1000多個(gè)縣，占到全國1992個(gè)縣的50%以上。計(jì)劃到2015年全面鋪開。

二問 縣醫(yī)院如何留住好醫(yī)生

記者：縣級公立醫(yī)院改革的一個(gè)關(guān)鍵的突破口就是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，破除以藥補(bǔ)醫(yī)之后，該以什么來補(bǔ)醫(yī)？

應(yīng)亞珍：目前價(jià)格體系當(dāng)中，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目里，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值明顯偏低，勞務(wù)價(jià)值價(jià)格的調(diào)整，是下一步必須解決的一個(gè)問題。

從途徑來說，適度調(diào)高勞務(wù)技術(shù)類服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格。同時(shí)改革醫(yī)保的支付方式，只要醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理，是可能彌補(bǔ)醫(yī)院產(chǎn)生的各種運(yùn)行費(fèi)用的。

記者：如何才能解決人才瓶頸的問題，讓更多的好醫(yī)生能夠到縣醫(yī)院去執(zhí)業(yè)？

應(yīng)亞珍：縣醫(yī)院的人力資源是很匱乏的。

為什么短缺得這么嚴(yán)重，而且有越來越嚴(yán)重的趨勢？從需求方面，就是老百姓的需求越來越高；從供給方面，就要問：這個(gè)行業(yè)還能不能吸引更多的優(yōu)秀人才？

要增強(qiáng)行業(yè)吸引力，這個(gè)行業(yè)應(yīng)該在社會上得到應(yīng)有的地位，社會各方有認(rèn)同感。除了社會地位之外，還有經(jīng)濟(jì)地位，醫(yī)生培養(yǎng)周期很長，培養(yǎng)成本很高，報(bào)酬、收入待遇能不能達(dá)到相應(yīng)的水平，這是應(yīng)該關(guān)注的。

另外，就現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)人員，要充分調(diào)動(dòng)他們的積極性。調(diào)動(dòng)手段除了經(jīng)濟(jì)手段，可能還要有多種的手段，讓他感覺到付出更多的勞動(dòng)是值得的。從改革的設(shè)計(jì)、導(dǎo)向里，都需要考慮到。

記者：怎么樣才能建立一種合理的分級診療制度？

應(yīng)亞珍：各級機(jī)構(gòu)要按照功能定位提供服務(wù)，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。有些地方也在探索縣、鄉(xiāng)、村之間的醫(yī)療聯(lián)合體。

另外，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，包括公共衛(wèi)生服務(wù)能力，保證給老百姓提供有質(zhì)量的安全的服務(wù)。調(diào)動(dòng)基層機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性，讓他們愿意提供充足的服務(wù)。

三問 城市醫(yī)院改革如何推進(jìn)

記者：今年《政府工作報(bào)告》提出，要擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。目前，城市公立醫(yī)院改革的進(jìn)展怎么樣？

劉殿奎：2010年，原衛(wèi)生部等5個(gè)部門印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，在全國確定了16個(gè)國家聯(lián)系試點(diǎn)城市。

到2011年，北京市也加入了試點(diǎn)城市行列，公立醫(yī)院改革在17個(gè)城市試點(diǎn)，包括16個(gè)省份，其中有兩個(gè)是直轄市（北京和上海），有兩個(gè)計(jì)劃單列市（深圳和廈門），還有兩個(gè)省會城市（昆明和西寧），還有11個(gè)地級市。

除了國家試點(diǎn)城市之外，各地方也先后確定了37個(gè)省級試點(diǎn)地區(qū)。

4年以來，17個(gè)國家聯(lián)系試點(diǎn)城市中有6個(gè)城市在市級所有的醫(yī)院都取消了藥品加成，其余城市選擇部分醫(yī)院試點(diǎn)，或者對基本藥物取消了加成。從試點(diǎn)情況看，藥品加成看起來在城市公立醫(yī)院取消也應(yīng)該是沒有問題的。

在擴(kuò)大城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方面，今年正在遴選第二批試點(diǎn)城市、國家聯(lián)系城市，爭取今年鋪開。原則上就是全國所有省市都要有試點(diǎn)城市。

記者：在深化醫(yī)改方面，城市公立醫(yī)院的改革被稱為重中之重、難中之難，到底它難在哪里呢？

應(yīng)亞珍：基本困難有以下方面：

第一，改革的參與方、主導(dǎo)方能不能對改革形成共識；

第二，在改革當(dāng)中怎么樣落實(shí)。怎么樣落實(shí)政府在公立醫(yī)院當(dāng)中的責(zé)任，還有改革的公益性方向如何保證，以及怎樣解決醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥和醫(yī)療保障三醫(yī)聯(lián)動(dòng)問題、怎么樣形成合力推進(jìn)改革。

記者：縣級公立醫(yī)院改革和城市公立醫(yī)院改革的目標(biāo)有什么不同？

劉殿奎：縣級公立醫(yī)院改革是為城市公立醫(yī)院改革積累經(jīng)驗(yàn)，探路子，縣級公立醫(yī)院改革和城市公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是一致的。從總體上來講，公立醫(yī)院改革的主要目的是為了解決或者緩解群眾看病難、看病貴問題。