[藥房托管是嘗試醫(yī)藥分開的一條途徑，但是醫(yī)藥分開的難點(diǎn)在于醫(yī)生的處方“切不斷與藥品利益的聯(lián)系”]

今年年初，北京一家全國性的醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)頻頻組團(tuán)去國外取經(jīng)。這家擁有近四百家會(huì)員單位的協(xié)會(huì)最近接觸到一些“藥房托管”的訴求，學(xué)習(xí)國外的藥房管理經(jīng)驗(yàn)和電子管理平臺(tái)成為各藥企“搶灘”醫(yī)院藥房的預(yù)熱。

“藥房托管”在業(yè)內(nèi)并不新鮮，它在制藥企業(yè)、醫(yī)藥流通企業(yè)和醫(yī)院之間形成新的游戲規(guī)則，最早大規(guī)模實(shí)踐始于2003年的南京。而“南京模式”在失敗后，在今年重又被人熱議，第二輪“藥房托管”潮并無新意。

因醫(yī)藥分開改革而觸發(fā)的此輪“藥房托管”，涉及的根本問題在于是否能改善甚至根除以藥養(yǎng)醫(yī)。

“搶灘”醫(yī)院藥房

如果前一輪藥房托管是停留在初級(jí)階段的托管，醫(yī)藥流通企業(yè)主要負(fù)責(zé)公立醫(yī)院藥房的采購、經(jīng)營，那么這一輪的藥房托管，醫(yī)藥流通企業(yè)還在設(shè)備、物流等更多方面與醫(yī)院藥房進(jìn)行合作。

“藥房托管”就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其藥房交由醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行有償經(jīng)營和管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留藥房和藥庫的所有權(quán)和部分經(jīng)營權(quán)，將供應(yīng)權(quán)和采購權(quán)交給藥品商業(yè)企業(yè)，藥企只賺取其中的流通費(fèi)用，或者通過“托管費(fèi)”的形式返還部分利潤給醫(yī)院。

而過往的托管案例里，醫(yī)藥流通企業(yè)不出其右地充當(dāng)了藥品的采購和庫存管理方，在不斷的變相競(jìng)爭(zhēng)下，趨高的托管費(fèi)讓不少藥企黯然退出。一位不愿具名的醫(yī)療投資人告訴《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者，雖然不一定賺錢，但目前是“占資源階段，涉及產(chǎn)業(yè)布局和將來的終端資源兌換”。

中投顧問研究總監(jiān)郭凡禮認(rèn)為，藥房托管模式打破了醫(yī)院傳統(tǒng)經(jīng)營方式，對(duì)于行業(yè)來說是整體的質(zhì)變。他對(duì)本報(bào)稱，企業(yè)接手藥房能夠盤活藥房資產(chǎn)，通過信息化管理改變進(jìn)藥結(jié)構(gòu)，加快藥品流通效率。而負(fù)面影響是不能保證盈利，并有投資風(fēng)險(xiǎn)。

以康美藥業(yè)為例，今年1、2月，該公司分四次披露了4批近80家醫(yī)院的藥房托管工作，覆蓋范圍涉及遼寧本溪市、吉林通化市和廣東惠來縣、揭陽市、普寧市等。

“收編”之勢(shì)的迅猛讓業(yè)內(nèi)揣測(cè)背后的行政推力，“藥房托管”已從過去的市場(chǎng)自發(fā)的一對(duì)一結(jié)對(duì)模式，發(fā)展為當(dāng)?shù)卣谕苿?dòng)醫(yī)改時(shí)的籌碼之一。一位醫(yī)藥公司上層表示：“短時(shí)間內(nèi)托管80家藥房是罕見的。”

藥房托管是醫(yī)藥分開的一種嘗試。但目前并沒有明確的機(jī)制，專業(yè)人士多數(shù)擔(dān)憂在醫(yī)院和醫(yī)藥批發(fā)商的“黑箱”協(xié)議中可能會(huì)產(chǎn)生水分。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波曾公開表示，藥房托管只是藥房的管理者改變了而已，并沒有真正地“醫(yī)藥分開”，而且托管方就只有一家醫(yī)藥公司，一對(duì)一、一對(duì)多的模式造成托管方一家獨(dú)大甚至絕對(duì)壟斷。

2013年5月，商務(wù)部發(fā)布的《2012年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》中的數(shù)據(jù)顯示，2012年藥品流通直報(bào)企業(yè)中，承接藥房托管業(yè)務(wù)的企業(yè)已有29家。

2013年下半年以來，藥房托管進(jìn)一步加速。

九州通醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司科技公司副總經(jīng)理高智勇曾表示，公立醫(yī)院即將取消15%的藥品加成，醫(yī)院需要將藥房的運(yùn)營成本轉(zhuǎn)移出去。

在醫(yī)改政策禁止藥品批零差價(jià)后，醫(yī)院藥房逐漸成為非營利的“雞肋”，財(cái)政補(bǔ)貼沒有到位的情況下，醫(yī)院將原本的藥品加成換一“馬甲”，以收取托管費(fèi)的形式反補(bǔ)窟窿。另一方面，又能甩掉藥方經(jīng)營上人力成本的包袱。

而與醫(yī)藥相關(guān)的各部委對(duì)其意見不一，衛(wèi)計(jì)委認(rèn)為部分地區(qū)將藥房從門診剝離對(duì)于切斷醫(yī)療衛(wèi)生人員和藥品之間的直接利益關(guān)系將起到一定的作用。商務(wù)部認(rèn)為因?qū)哟屋^低，是一種過渡形式。

“托管費(fèi)”缺乏標(biāo)準(zhǔn)

今年兩會(huì)上，“藥房托管”成為醫(yī)藥界代表討論的重點(diǎn)。在新一輪托管具有的濃重行政壟斷色彩下，一些未參與競(jìng)標(biāo)的企業(yè)紛紛表示了隱憂。全國人大代表、老百姓大藥房連鎖股份有限公司董事長謝子龍?jiān)鴮?duì)媒體表示，做藥品零售企業(yè)利潤非常薄，“讓我給醫(yī)院40%以上的返點(diǎn)幾乎不可能；做完藥房托管后，還要再給醫(yī)生回扣，這對(duì)準(zhǔn)備上市的企業(yè)也不具備可操作性”。

北京京翰律師事務(wù)所醫(yī)藥法律部律師張文生告訴《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者，醫(yī)院至少要保證原先的利潤不受損失，“不然醫(yī)院是不會(huì)干的”。他指出，如果沒有行政力量的推動(dòng)，醫(yī)院的動(dòng)力應(yīng)該不會(huì)很大，“根本性問題是不管有沒有行政指標(biāo)，醫(yī)院不吃虧就行，無論是以托管費(fèi)或其他的返利形式。”

至于醫(yī)院與流通企業(yè)間將如何分成，至今沒有任何一家醫(yī)院對(duì)外有所公布。而多位醫(yī)藥業(yè)內(nèi)人士均告訴本報(bào)記者，托管費(fèi)原本就不存在標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院根據(jù)自己的情況與流通企業(yè)達(dá)成協(xié)議，其存在的隱患是，因?yàn)闆]有標(biāo)準(zhǔn)，而容易墮入競(jìng)相加價(jià)的惡性競(jìng)爭(zhēng)。

郭凡禮稱，差價(jià)的分配應(yīng)當(dāng)由這些企業(yè)通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來決定。醫(yī)院是營利性單位，會(huì)擇優(yōu)確定合作對(duì)象，但醫(yī)院同時(shí)具備社會(huì)屬性，分成比例應(yīng)當(dāng)公開給市場(chǎng)。

以康美藥業(yè)為例，其受托的通化45家醫(yī)院2013年收入20億，惠來縣人民醫(yī)院2012年收入1.1億，普寧市4家醫(yī)院2013年收入12億，此外還有5家收入較低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。國信證券稱，如果根據(jù)公告“醫(yī)院每年藥品采購量占收入45%”，那么這托管的三批共55家藥房年銷售額為15億元左右。

而對(duì)于康美來說，藥品從倉庫領(lǐng)到藥房即被視作醫(yī)院確認(rèn)認(rèn)購，醫(yī)院按實(shí)際領(lǐng)取藥品數(shù)量和價(jià)格結(jié)算給公司。采購的全部進(jìn)銷差價(jià)歸康美所有，其中一部分將以托管費(fèi)的形式返點(diǎn)給醫(yī)院。

“托管在一般意義上是對(duì)品種進(jìn)銷的管理，但托管費(fèi)從何而來，如何確定標(biāo)準(zhǔn)，都沒有人具體研究過。所以都是醫(yī)院和藥企間商量出的利潤分成，嚴(yán)格說來也不是托管費(fèi)。”上海醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)秘書長陸國平對(duì)本報(bào)說。

2012年底，上海瑞金醫(yī)院北院、上海第六人民醫(yī)院東院、上海仁濟(jì)醫(yī)院南院等三家醫(yī)院與上海醫(yī)藥合作建院，并將藥房托管給上海醫(yī)藥，但并沒有以托管費(fèi)形式提成。一位內(nèi)部人士稱，托管這個(gè)說法是后來社會(huì)追加的，“只是合作，沒有想到托管費(fèi)這個(gè)說法”。

2012年后，上海醫(yī)藥行業(yè)對(duì)藥房托管一事并沒表現(xiàn)出很高的積極性，至今也沒有其他的托管案例。陸國平稱，因?yàn)槎贾酪簿湍敲匆换厥隆ｊ憞阶⒁獾?，一般的托管都是集中在一?jí)和二級(jí)醫(yī)院，“三級(jí)醫(yī)院的用藥面太廣，企業(yè)不容易承擔(dān)。”

據(jù)業(yè)內(nèi)人士推測(cè)，康美在托管近80家藥房后，預(yù)計(jì)未來公司凈利率將高出行業(yè)平均利潤率1.5個(gè)百分點(diǎn)。信睿投資合伙人劉明預(yù)測(cè)，一般藥企和醫(yī)院分成的比例在30%以下。而按照之前的“南京模式”，托管費(fèi)相當(dāng)于銷售利潤的30%到50%的情況很普遍。

一位曾經(jīng)有過托管經(jīng)歷的投資人向本報(bào)記者透露，要攤開醫(yī)院藥單，才可以對(duì)托管的最終利潤率有一確數(shù)，雙方才能談價(jià)，“合理的做法是給三類藥各一個(gè)數(shù)。”

以上三類藥，指的就是一般醫(yī)院藥房里備有的合資品牌藥、國產(chǎn)藥和進(jìn)口藥，利潤率都不同。“合資品牌藥的利潤率可能就10%，國產(chǎn)普通基藥加成15%，而國產(chǎn)大包藥的利潤可能最高達(dá)40%。所以不能籠統(tǒng)地說30%利潤率。”以上人士解釋，要看藥單才能得知藥企是否會(huì)盈利。

未動(dòng)“處方權(quán)”奶酪

藥企除了承擔(dān)藥房的人力資源成本，還包括藥房經(jīng)營產(chǎn)生的費(fèi)用，如水電費(fèi)、藥品運(yùn)輸費(fèi)等。而藥房托管后，處方權(quán)仍在醫(yī)生手中，不論是否有足夠的處方量賣出藥品，藥品生產(chǎn)廠家或代理商仍需向醫(yī)生“返點(diǎn)”。而托管方一家獨(dú)大后，業(yè)內(nèi)擔(dān)心滋生新的尋租鏈條，藥品生產(chǎn)廠家或代理商另外“打點(diǎn)”托管方。

而這個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈上游所展開的議價(jià)和洗牌，并不對(duì)醫(yī)院的處方權(quán)有所改變，只要醫(yī)院藥劑科仍掌握著采購目錄的制定和報(bào)采購計(jì)劃的權(quán)力，托管方就只是集中配送。在財(cái)政投入沒有增長的情況下，并沒有杜絕醫(yī)生開處方藥背后的“回扣”驅(qū)動(dòng)。

醫(yī)改專家、中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬認(rèn)為，哪怕托管企業(yè)拿到了藥房終端，只要藥品零售權(quán)和處方權(quán)在醫(yī)院手里，托管流通企業(yè)就無利可圖。

“流通企業(yè)是競(jìng)爭(zhēng)性的，醫(yī)院是壟斷性的，醫(yī)院可以把托管權(quán)給任何一個(gè)藥企。”朱恒鵬告訴本報(bào)記者。

上述參與過托管項(xiàng)目的投資人對(duì)記者說，按照一般做法，托管方至少要派一人進(jìn)入醫(yī)院藥事委員會(huì)，每年按照用藥流程進(jìn)行品規(guī)和品類的改變，每年由藥事委員會(huì)進(jìn)行藥單的篩查，對(duì)品規(guī)和品類進(jìn)行改變。“這是一個(gè)多方博弈的過程。”

而對(duì)于產(chǎn)業(yè)鏈上游的整合，不無好處。郭凡禮認(rèn)為，康美藥業(yè)可以通過規(guī)模化物流賺取運(yùn)輸費(fèi)。由于醫(yī)藥這類特殊品對(duì)物流的要求較高，存在較高門檻，所以康美在配送中的利潤空間較大。

藥房托管后，藥品配送由多家變?yōu)橐患?，藥品采購由分散變?yōu)榧?，這當(dāng)中，托管方的議價(jià)能力和話語權(quán)會(huì)增強(qiáng)。企業(yè)更傾向于在招標(biāo)的范圍內(nèi)用自己生產(chǎn)的產(chǎn)品，或者毛利率更高的產(chǎn)品來壓縮成本。

“但是壓價(jià)如何承諾讓就醫(yī)者獲益呢？藥品招標(biāo)價(jià)是有上限的，而零售價(jià)是不動(dòng)的。只不過批發(fā)企業(yè)間的稅點(diǎn)、提成或者物流成本有改變。”張文生說。

會(huì)否讓利給患者，在行業(yè)內(nèi)形成兩派意見。消極者認(rèn)為，如果憑少數(shù)幾家大公司操縱藥品市場(chǎng)，就可能會(huì)形成價(jià)格同盟，抵制政府降低藥價(jià)的政策。而相對(duì)壟斷的醫(yī)院藥品市場(chǎng)也為“價(jià)格同盟”制造機(jī)會(huì)。另外，在市場(chǎng)指導(dǎo)價(jià)不變的情況下，醫(yī)院鮮有動(dòng)力降低零售價(jià)。

但現(xiàn)實(shí)中，確有醫(yī)院降低了藥費(fèi)。在湖北鄂州實(shí)施行政推動(dòng)性的托管后，藥費(fèi)降低了5%，藥費(fèi)占比從47%降至43%；當(dāng)年推行“藥房托管”的南京，由于供應(yīng)商的議價(jià)能力增強(qiáng)，藥價(jià)曾平均降幅30%。

“醫(yī)藥分開”任重道遠(yuǎn)

2003年，南京棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)率先實(shí)行了該試點(diǎn)。棲霞區(qū)醫(yī)院由堯化院區(qū)和棲霞院區(qū)組成。前者在試點(diǎn)后，2004年和2005年平均每診療人次藥費(fèi)分別為45.9元和39.8元，平均單張?zhí)幏街捣謩e為38.8元和33.2元，藥占比分別為44.6%和44%；而后者沒有實(shí)行試點(diǎn)，相應(yīng)的數(shù)據(jù)分別為55.28元和59.45元、66.7元和65.4元、53%和52%。

即使如此，南京藥品集中采購?fù)泄苤行母敝魅翁找烁粎s認(rèn)為，南京5年來的藥房托管模式都不具積極性。2008年后，南京逐漸取消了藥房托管，轉(zhuǎn)而變?yōu)橛墒幸患?jí)統(tǒng)籌的藥品集中采購。

最巔峰時(shí)，南京醫(yī)藥承接了全市二級(jí)醫(yī)院100多家藥房。而隨著競(jìng)標(biāo)的藥企越來越多，醫(yī)院利潤分成甚至從30%飆升到45%。面對(duì)高昂托管費(fèi)，藥企傾向于進(jìn)口毛利更高的藥品，導(dǎo)致與醫(yī)院間矛盾加劇，最終藥企退出托管。

在這一自由競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的淘汰和篩選下，最終由于托管模式的不成熟而自動(dòng)瓦解。曾任南京市第一醫(yī)院藥劑科主任的陶宜富對(duì)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者說，綜合來看，藥房托管不值得提倡。

陶宜富認(rèn)為，藥房托管是嘗試醫(yī)藥分開的一條途徑，但是醫(yī)藥分開的難點(diǎn)在于醫(yī)生的處方“切不斷與藥品利益的聯(lián)系”。

“假設(shè)實(shí)行零差價(jià)，國家補(bǔ)償?shù)轿?，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以斷開與藥品銷售的利益聯(lián)系，但處方醫(yī)師個(gè)體仍有利益驅(qū)動(dòng)，不合理用藥現(xiàn)象就難以根除。”陶宜春在2013年一篇有關(guān)醫(yī)藥分開可行性的論文中提到。

在批零差價(jià)為零的改革背景下，由于批發(fā)價(jià)這個(gè)參照物消失，不能保證原來的藥品不換馬甲。在新一輪洗牌后，購入價(jià)也許會(huì)高于原本的零售價(jià)，陶宜富認(rèn)為，取消15%藥品加成對(duì)原本的價(jià)格水分沒有觸及，去掉的只是看得到的“陽光下的15%”。

在美國，醫(yī)院門診并不設(shè)藥房，也不存在藥品加成，就沒有醫(yī)藥分開的困境。美國的醫(yī)院和藥房處于“醫(yī)藥分業(yè)”狀態(tài)。門診患者憑醫(yī)師處方，自主選擇社會(huì)藥店購藥，這使得醫(yī)師沒有藥品促銷的利益驅(qū)動(dòng)，保證使用藥品的規(guī)范合理性。

此輪藥房托管由日益蔓延的醫(yī)藥分開改革而觸發(fā)，但涉及的根本問題是托管之后是否能改善甚至根除以藥養(yǎng)醫(yī)。而前述不愿具名的醫(yī)療投資界人士認(rèn)為，批零差價(jià)消失后，等于否定了藥房管理經(jīng)營者的勞動(dòng)成本，這是醫(yī)改帶出的一連串需要解決的問題之一。

他認(rèn)為，成熟的托管并不是醫(yī)院為了轉(zhuǎn)嫁成本、維持利潤而采用的權(quán)宜之計(jì)，而是醫(yī)院有提高藥事服務(wù)能力的需求，流通企業(yè)自然而然地配合，“現(xiàn)代化醫(yī)院要以提高藥事服務(wù)能力作為核心競(jìng)爭(zhēng)力”。

朱恒鵬則預(yù)計(jì)，如果此輪托管沒有跳出舊模式，它的結(jié)局只能是托管費(fèi)被哄抬至高點(diǎn)后，“最后像南京模式一樣解散。”