建立模型是研究問題的基礎(chǔ)，理解一個國家的醫(yī)療制度同樣需要建立一個模型。

這個模型由三個部分組成：一是病患，他們是醫(yī)療服務(wù)的消費方，同時是整體醫(yī)療市場的最終支付方；二是第三方支付機構(gòu)，第三方支付機構(gòu)通過提供醫(yī)療保險計劃的方法將病患的一部分收入轉(zhuǎn)移到第三方支付管理；三是醫(yī)療服務(wù)的提供方，由醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生和藥械組成，是提供醫(yī)療服務(wù)的主體。

從這個模型中可以看出，有四類“價格”對整體醫(yī)療市場有重要影響。一是醫(yī)療保險計劃的“價格”，即費率；二是醫(yī)療機構(gòu)的“價格”，包括床位費、檢測費等；三是醫(yī)生“價格”，即醫(yī)生的服務(wù)費，診斷費；四是藥械的價格（這里主要討論后三種價格）。

另外從這個模型中可以看出，有兩類制度安排十分重要：一是第三方支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方的“委托-代理”關(guān)系；另一個是醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生和藥械之間的關(guān)系，即通過價格形成的激勵制度。

醫(yī)療市場的運行規(guī)律或許就隱藏在醫(yī)療制度和醫(yī)療價格的相互關(guān)系之中。“委托-代理”關(guān)系和激勵制度從根本上影響了四類價格的形成。“委托-代理”關(guān)系的類型，決定了價格是依靠行政力量決定還是依靠市場力量決定；而價格的形成反過來又對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生和藥械廠商形成不同程度的激勵，深刻影響各方的行為。

在美國，管控式的商業(yè)醫(yī)療保險在第三方支付中占據(jù)主導(dǎo)地位，“委托-代理”關(guān)系演變成商業(yè)原則基礎(chǔ)上的監(jiān)管與被監(jiān)管的關(guān)系。同時價格形成是不同利益集團市場化相互博弈的結(jié)果。醫(yī)生按治療數(shù)量收費，干得越多收入越高；醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)，與醫(yī)院沒有多少直接的利益聯(lián)系；對于醫(yī)院，保險公司會根據(jù)不同疾病進行總額支付，超出保險公司報銷的部分將由醫(yī)院自己承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)院想方設(shè)法提高設(shè)施使用效率，減少患者住院時間。

美國藥品價格的制定與藥品成本無關(guān)，藥價的形成主要是制藥公司與商業(yè)保險公司相互談判的結(jié)果，但是由于美國制藥公司集中度高，通常制藥方占據(jù)優(yōu)勢，制藥企業(yè)在美國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈中盈利能力最好。在這種制度安排下，商業(yè)保險公司在各個環(huán)節(jié)的滲透，逐步使醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)非常重視醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集和醫(yī)療行為的規(guī)范，以便于符合保險公司的報銷標(biāo)準(zhǔn)，這一定程度上犧牲了醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和對病人的治療效果的重視；同時對于醫(yī)療數(shù)據(jù)的重視達到了無以復(fù)加的程度，對于醫(yī)療事業(yè)的人文關(guān)懷逐漸淡漠。

英國實行全民醫(yī)保體制，政府直接經(jīng)辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)療人員，直接提供醫(yī)療服務(wù)，政府直接采購藥品。第三方支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方的“委托-代理”關(guān)系已經(jīng)演化到了類似行政系統(tǒng)的關(guān)系。由于各方面價格已經(jīng)基本由政府指定，所以醫(yī)院、醫(yī)生，甚至藥品企業(yè)的激勵并不充分。醫(yī)生薪水基本是固定工資，干多干少區(qū)別不大，醫(yī)生缺少服務(wù)意識，也缺少提高自我醫(yī)療水平的動力；醫(yī)院系統(tǒng)逐步官僚化，老百姓看病排隊時間很長，醫(yī)療服務(wù)水平整體偏低。

德國利用公益性質(zhì)的各類基金會作為第三方支付方，負(fù)責(zé)將醫(yī)生和各類醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)通過合同的方式鏈接起來，為成員提供靈活的醫(yī)療服務(wù)。“委托-代理”關(guān)系是協(xié)議合同基礎(chǔ)上的合作關(guān)系，管理權(quán)利充分分散到各類基金會。基金會對醫(yī)院和醫(yī)生均是獨立支付：對醫(yī)院是總額預(yù)付制，超出部分由醫(yī)院和基金會分擔(dān)；基金會對醫(yī)生的支付主要分兩個步驟：一是按照參保人數(shù)將人頭費按照協(xié)議交給醫(yī)師協(xié)會；二是醫(yī)師協(xié)會按照醫(yī)生付出的勞務(wù)支付醫(yī)生勞務(wù)費，這種方法將醫(yī)生的外部激勵有效的轉(zhuǎn)化為醫(yī)生團體的內(nèi)部激勵。

德國建立嚴(yán)格的藥品參考定價制度，參考定價的依據(jù)是可替代藥品的價格，患者只有購買低于參考價的藥品才可以獲得醫(yī)保報銷，超出部分要自費，這就導(dǎo)致制藥企業(yè)在價格上充分競爭，降低藥品價格，讓渡藥品利潤給基金會。整體上看，德國的醫(yī)療體制較好的平衡了效率和公平，較好的調(diào)動了各方的積極性，德國醫(yī)生的服務(wù)意識和服務(wù)水平都較高，社會醫(yī)療費用支出占GDP比例也是介于美國和英國之間。

新加坡也是醫(yī)療領(lǐng)域充分市場化的國家。國家為公民建立儲蓄金賬戶，用于支付各項醫(yī)療費用；新加坡醫(yī)生受雇于醫(yī)院；在醫(yī)院的管理上，政府對公立醫(yī)院采取私營企業(yè)的管理方式，將所有公立醫(yī)療機構(gòu)劃分為“西部集團”和“東部集團”，各集團內(nèi)部之間可以互相合作，又鼓勵彼此之間的競爭，降低醫(yī)療成本。各醫(yī)院采取公開招標(biāo)和大批量采購的方式購進藥品，所以整體上藥價的形成是市場化博弈的結(jié)果。從“委托-代理”關(guān)系上看，儲蓄金僅履行支付義務(wù)，管理權(quán)幾乎全部下放到市場化競爭的醫(yī)院。這種制度安排充分調(diào)動了醫(yī)院的積極性，很多新加坡的醫(yī)院服務(wù)水平等同于五星級酒店，但報銷比例并不高，個人支付壓力較大。

我國正處于醫(yī)療改革的新階段，只有通過建立權(quán)責(zé)清晰的“委托-代理”機制，進而形成合理的醫(yī)療價格，才能充分調(diào)動各方積極性，推動人民衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。