在付費方式改革層面，從國家政策到地方試點，按病種付費試點范圍正逐步擴大。10月8日，浙江省人社廳就《關于開展基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點》征求意見。

浙江擬選擇二級以上醫(yī)療機構試點，并編制118個病種供參考。記者注意到，該目錄與國家公布的104個病種目錄有86個病種重合，而寧波2015年公布的目錄中也有46個病種錄入。依頂層設計，今年底城市公立醫(yī)院改革試點地區(qū)均不得少于100個病種開展按病種收費。不難推測，多元復合式醫(yī)保支付方式改革正在走向縱深。

人社部最新消息顯示，同步醞釀改革的還有醫(yī)保目錄調(diào)整和城鄉(xiāng)醫(yī)保整合。“按病種付費是總額打包制的計算方案，這意味著除藥品費用外，耗材、檢查、手術、床位等費用變成了藥品的競爭者，輔助用藥、非治療性藥物將大受影響。”先聲藥業(yè)營銷副總裁田家倫如是說。

注重臨床路徑

在發(fā)達國家，復合式付費體系已相當成熟。由于我國未能形成競爭性的分級診療體制，醫(yī)療費用和醫(yī)保資金支出呈高速增長態(tài)勢，按病種付費改革試點已滿5年，控費思路成為日后常態(tài)。

田家倫稱：“按病種付費的目的在于加強醫(yī)保費用管控、確保醫(yī)保資金安全，怎么平衡是個考題。”他坦言，按病種付費的基礎依然是臨床路徑，進入臨床路徑是運作醫(yī)院終端的關鍵。

2011年起已有不少省份開始試點。福建三明更是開展了住院費用全部按病種付費的探索，這必然會帶來治療方案調(diào)整，引起聯(lián)動效應。田家倫直言：“這類疾病的治療將更看重臨床療效，偏好藥物經(jīng)濟學價值高的產(chǎn)品，醫(yī)生的處方行為會更注重循證醫(yī)學證據(jù)。對藥廠來說，競爭會更激烈。除同類競品外，在總額可控的目標下，醫(yī)院會選擇性價比更高的藥品，準入門檻更高；二是有些企業(yè)會迎合降價擠進目錄，這樣獨家品種需重點考慮收集臨床證據(jù)，而非獨家品種則因廠家眾多而需要重點拼價格。”

此外，醫(yī)保支付方式改革和藥占比、分級診療等政策協(xié)同引起的蝴蝶效應也值得關注。國內(nèi)某大型藥企人士劉謙告訴《醫(yī)藥經(jīng)濟報》記者：“市場化的運作思路將使控費力度愈來愈嚴苛。”

在劉謙看來，醫(yī)藥行業(yè)格局體系暗流涌動，輔助用藥等靠高額臨床營銷拉動銷量的產(chǎn)品市場將會萎縮。這種立體式的控費方案絕非簡單的進醫(yī)保目錄就萬事大吉，藥品本身的屬性會加強。“企業(yè)要調(diào)整產(chǎn)品結構及產(chǎn)品策略，瞄準高性價比及療效獨特的品種。如不少中藥品種因為功能主治模糊，在臨床路徑的治療方案中就會面臨挑戰(zhàn)，企業(yè)更需專業(yè)化的精準推廣。”

從實踐層面來看，鑒于醫(yī)?；鹈媾R越來越大的可持續(xù)性壓力，臨床路徑管理還會影響原有的必檢項目，商業(yè)公司PBM、GPO等新模式或成趨勢。

政策協(xié)同待考

按照規(guī)劃，醫(yī)保支付要普遍建立適應不同人群、不同疾病或服務特點的復合式醫(yī)保支付方式，加快推進按人頭、按病種、按床日付費，鼓勵開展按疾病診斷相關分組付費，促進資源的合理配置。

專家稱：“選擇臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的疾病，開展按病種付費，可以減少醫(yī)院和醫(yī)保部門的協(xié)調(diào)，但同一疾病的復雜程度不一樣，診治過程也有較大的個體差異，醫(yī)院既要確保醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮費用。”

由此延伸出來的問題是：按病種付費怎么定價？2015年寧波公布首批試點病種40個，其醫(yī)保付費定額標準是按前3年實際均次診療費用結合公立醫(yī)院改革政策因素，結合專家組意見最終確定。

長期從事衛(wèi)生政策研究工作的資深人士王宏志此前對記者談到：“現(xiàn)在政策層面夾雜著大量過程管控的內(nèi)容，如限用等不僅管理成本增加，還會影響控費效果。目前措施已比較全面，但不同政策間的協(xié)同性不夠，甚至還有沖突。”

實踐中就出現(xiàn)了問題，比如按人頭付費等支付方式的激勵約束原則類似包干制，通過“費用包干、結余留用”來激勵醫(yī)院主動節(jié)約費用，但目前取消藥品加成等措施，讓節(jié)約與醫(yī)院利益無關；再比如醫(yī)保改革是“結果導向”的目標管理方式，讓醫(yī)院有主動節(jié)約成本的積極性，無需對每個過程嚴加管控。因而王宏志稱，實施總額預付，醫(yī)院降低藥品采購價的動力會增加。

如今醫(yī)院的藥品收入項轉為成本項，“寧波已先行先試，浙江初選118個病種風險不大。站在醫(yī)保的角度，總額可控，管理簡單。而對醫(yī)院來說，由于缺乏精細化管理的能力和積極性，普遍采取了把總額指標分解到科室，甚至再分解到醫(yī)生的做法。為了不超過總額指標，醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的利益博弈會更激烈。”田家倫說。