國家醫(yī)改及其配套政策的部署實施，越來越受到認(rèn)可。但這也必將引起醫(yī)生實際收入階段性的大震蕩。藥企對此如果沒有覺察，又將怎樣保住未來？

 ▌處方點評，醫(yī)生還敢多開藥嗎？

11月8日，安徽衛(wèi)計委對外發(fā)布了《關(guān)于加強重點監(jiān)控藥品管理的通知》，要求省內(nèi)各醫(yī)院每月對重點監(jiān)控藥品及采購金額排名前10的藥品開展專項處方點評，并且是由第三方來進行處方點評。

對藥品調(diào)劑中發(fā)現(xiàn)不適宜用藥的，要告知開具處方醫(yī)師，并請其確認(rèn)或重新開具處方；對嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯誤的，拒絕調(diào)劑，并履行告知、記錄和報告等規(guī)定。

各級公立醫(yī)療機構(gòu)每月對重點監(jiān)控藥品及采購金額排名前10的藥品專項處方點評結(jié)果進行公示，通報不合理處方的種類、數(shù)量、藥品、醫(yī)師以及原由等，并責(zé)成相關(guān)科室和人員針對問題落實改進措施。

早在2013年1月，北京就出臺了《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南(試行)》，包括萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南，血液制品處方點評指南，國家基本藥物處方點評指南等12項。

更早的在2010年，當(dāng)時的衛(wèi)生部就已經(jīng)下發(fā)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 ，全國各地也多有相關(guān)文件。

 ▌臨床路徑，由系統(tǒng)監(jiān)控醫(yī)生開藥

11月2日，華潤醫(yī)療集團臨床路徑系統(tǒng)采購中標(biāo)結(jié)果公布，南京海泰醫(yī)療中了這個185萬標(biāo)的的項目采購。類似這樣的醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)招標(biāo)信息，在各招標(biāo)平臺上已經(jīng)隨處可見。

6天后，安徽省宣布，在落實醫(yī)療服務(wù)“負(fù)面清單”和“正面清單”外，還開展臨床路徑管理，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

浙江臺州恩澤醫(yī)療中心自2004年開始探索臨床路徑管理，截至2016年3月，共計開展臨床路徑198條，包含病種226個，路徑入組28.46萬例，占出院人次的42.25%。中心下屬臺州醫(yī)院患者平均住院日為7.01天，比浙江省三級甲等醫(yī)院的平均值9.41天減少了兩天多。

 ▌嚴(yán)控過度醫(yī)療，嚴(yán)查過度用藥

11月10日，《楚天都市報》報道稱，今年8月以來，湖北省衛(wèi)生計生系統(tǒng)開展了十項重點問題專項整治行動，省衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管處處長朱洪波說，整治行動中，大處方、大檢查單等過度醫(yī)療的情況依然比較普遍，部分醫(yī)療機構(gòu)存在過度醫(yī)療、過度收費的情況，部分基層醫(yī)療機構(gòu)還存在服務(wù)不到位的情況。

這次行動中，全省各地通過自查自糾和監(jiān)督檢查，抽查衛(wèi)生計生服務(wù)機構(gòu)工作崗位2.8萬個，發(fā)現(xiàn)問題崗位3274個，整改3176個；檢查病歷16.9萬份，發(fā)現(xiàn)問題病歷1.9萬份，整改1.9萬份；抽查處方104.9萬張，發(fā)現(xiàn)問題處方2.8萬張，整改2.8萬張；完善相關(guān)工作制度6894項。

檢查行動中，還發(fā)現(xiàn)抗生素濫用依然是比較突出的問題。比如，常見的一般性感染，連續(xù)使用3天的抗生素就可以了，但有醫(yī)生一次性開出5天、7天的藥量，最嚴(yán)重的甚至一次性開出9天的藥量。

還有一些輔助藥物的不合理用藥情況和重復(fù)檢查問題。比如，有的藥可用可不用，但有醫(yī)生開給患者；血糖查一次就可以了，有醫(yī)生卻讓患者每天都查一次等。

 ▌限抗令再升級，輸液被控

出席聯(lián)合國大會的193個成員國簽署宣言承諾加強管制抗生素，聯(lián)手減少“超級細(xì)菌”的傳播。今年8月底，近日，國家衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委等14個部門聯(lián)合印發(fā)了《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》（以下簡稱《行動計劃》）。業(yè)界認(rèn)為這標(biāo)志著“限抗令”進一步全方位升級。

為了緩解或解決抗生素濫用的問題，不少的省市醫(yī)院，如：河南省人民醫(yī)院，江蘇省二級以上醫(yī)院等，已經(jīng)叫停了門診輸液。有關(guān)專家指出，雖然我國目前并未在國家層面對門診輸液作出統(tǒng)一的規(guī)定，但取消門診輸液最直接的原因就是為解決抗生素的濫用問題。

搞藥的人都已經(jīng)知道，最近幾年，抗生素市場不好做了。抗生素大量減少，不少醫(yī)生的收入又在無形中被拉低了。

 ▌醫(yī)?？刭M，監(jiān)控輔助用藥

醫(yī)保控費再也不是去年、前年“說說而已”，如今已經(jīng)開始步入“醫(yī)?？刭M”的大時代了。最典型的案例就是福建三明，以及主導(dǎo)三明醫(yī)改的詹積富升任福建醫(yī)保辦主任。目前該辦可集藥品招標(biāo)、醫(yī)保支付等職權(quán)為一體，是直接影響藥企產(chǎn)品銷售的最主要的行政機構(gòu)。

這幾年來，福建招標(biāo)已經(jīng)將藥企“害慘了”，不少企業(yè)干脆棄掉福建市場。但，這絕對不是長久之計。

因為三明的經(jīng)驗、福建的經(jīng)驗，已經(jīng)被寫到了國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的文件中，并由國辦、中辦轉(zhuǎn)發(fā)，甚至國家領(lǐng)導(dǎo)人都在關(guān)注、肯定，央視、新華社等也在大面積報道。

而有關(guān)輔助用藥監(jiān)控的新聞，今年以來更是層出不窮。在國務(wù)院發(fā)布的2016年醫(yī)改重點中，明確要求公立醫(yī)院改革試點城市要列出具體清單，對輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品不合理使用情況實施重點監(jiān)控，安徽、云南、四川、廣西、內(nèi)蒙古等地都公布了各自地區(qū)的輔助用藥目錄、重點藥品監(jiān)控目錄。

這醫(yī)?？刭M、監(jiān)控輔助用藥等三明經(jīng)驗，必將在全國各地推廣開來。未來，醫(yī)院迫于成本壓力、節(jié)約費用，也不主張多開藥、開貴藥，院領(lǐng)導(dǎo)們都如此，下面的醫(yī)生們，還想多開藥？除非不想干了。

 ▌降低藥占比、耗占比：沒有了藥，還能靠什么提高收入？

話說有某醫(yī)院的科室藥占比已經(jīng)快超標(biāo)了，已經(jīng)有醫(yī)生被點名，醫(yī)院的規(guī)定大家都知道，指標(biāo)決不能突破，一定要想辦法控制，否則年終績效獎金要扣罰了！

這真的已經(jīng)不是個例，相信已經(jīng)慢慢成為醫(yī)院中的一個工作場景。在國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》提出，力爭到2017年，試點城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。

為應(yīng)付藥占比，醫(yī)院也各出奇招加以應(yīng)對，但大勢不可擋，沒有了藥，收入下降是必然，還能靠什么呢？指望財務(wù)、指望醫(yī)療服務(wù)價格上升？最近，湖南湘雅醫(yī)院因藥品零加成、藥占比等，收入直降了2億元！

一流的醫(yī)院都無法應(yīng)對藥占比降低、零加成等政策影響，其他各醫(yī)院又能怎樣？

 ▌醫(yī)療反腐風(fēng)暴，醫(yī)生能不收斂？

筆者經(jīng)常關(guān)注檢察院公開的案件系統(tǒng)，有關(guān)醫(yī)院醫(yī)生、主任、院長被抓、被捕、被起訴的公開消息，每月不少于六七十起，這還不包括從紀(jì)委系統(tǒng)查處的不少院長落馬案。

特別是檢驗科主任，今年江蘇、河南的不少地市醫(yī)院，檢驗科主任已經(jīng)大面積淪陷，形勢十分嚴(yán)峻。

就在11月8日，中共中央辦公廳又印發(fā)文件，部署在北京、浙江、山西3省市設(shè)立各級監(jiān)察委員會，要“實現(xiàn)對行使公權(quán)力的公職人員監(jiān)察全面覆蓋”，這意味著不僅僅是政府公職人員，今后包括法院、檢察院、醫(yī)院、學(xué)校、央企、國企等機構(gòu)的公職人員，都被納入國家監(jiān)察范圍！反腐風(fēng)暴沒有停歇，只能更歷害，作為醫(yī)生，誰不收斂？

 ▌醫(yī)生收入大動蕩，藥企怎么辦？

雖然國家表態(tài)要提升醫(yī)生收入，但有一個潛規(guī)則是不能講的：就是醫(yī)生的明面收入是可以提升，但灰色收入不但要查、要砍，還要從制度上全方面進行防范，這次我們已經(jīng)感受到了國家行動力的堅定，就是下大決心治理醫(yī)療灰色得益鏈！

國家還可以從財政上給予醫(yī)院更大的支持，還可以從醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整上給予醫(yī)院新的收入來源，但這與眾所周知的隱形收入相比，只怕無數(shù)的醫(yī)生也只能有苦說不出。

在醫(yī)院中，有沒有床、帶不帶組、上不上門診，甚至是不是領(lǐng)導(dǎo)、主任、主治、副高，或者是管藥、管器械、管設(shè)備、管腫瘤科、管骨科、管生殖中心、管心內(nèi)等，都存在著決定性的差異。如果只是小醫(yī)生，其實你可能還高興，收入或許真能提高了！

另外，諸如全國知名的大三甲醫(yī)院，雖然獲得了一個好的名聲，但收益不一定比得上地方三甲同科室的醫(yī)生。

也有人說，心黑不黑、手狠不狠、紅包拿不拿、開藥多不多，這是醫(yī)生與醫(yī)生收入差距的最根本原因。但隨著嚴(yán)管時代來臨，一切都難了！

但作為文明社會，灰色利益鏈無疑也是必須要清除的，中央當(dāng)前多管齊下的行動，也讓百姓有了更多的期待，看到了更多的希望。

來源：賽柏藍(lán)　作者：克立茲鳩