目前，新型冠狀病毒感染救治已經(jīng)度過了發(fā)熱門診、急診和重癥的高峰期。

　　根據(jù)《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》要求，掌握抗病毒治療指征，積極進(jìn)行抗病毒治療是推動(dòng)臨床工作開展的重點(diǎn)之一。在社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始，就需盡早將抗病毒藥物重點(diǎn)應(yīng)用于有發(fā)展為重癥風(fēng)險(xiǎn)的高危患者中，同時(shí)注意合并用藥的禁忌。

　　1.重癥風(fēng)險(xiǎn)人群有哪些？

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科主任謝青教授：

　　年齡超過65歲、有基礎(chǔ)疾病、腫瘤患者或者是免疫功能低下者，都是重癥或者是危重癥的高危人群。

　　國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案》（試行第四版）》中也強(qiáng)調(diào)，要對(duì)部分未達(dá)重癥標(biāo)準(zhǔn)患者可按重癥管理，并進(jìn)一步明確高危人群的范圍：即未達(dá)到重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但年齡>65歲、未完成全程疫苗接種、合并較為嚴(yán)重慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤，以及免疫功能低下等）的新冠病毒感染肺炎患者。

　　2.重癥風(fēng)險(xiǎn)人群抗病毒藥物治療需要注意什么？

　　北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸疾病中心主任賀蓓教授：

　　有慢性基礎(chǔ)疾病的人是新冠病毒感染發(fā)生重癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群，在使用抗病毒藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意藥物間相互作用。原本長期服用的藥物是否會(huì)跟抗新冠病毒藥物“起沖突”，也是很多慢病者擔(dān)心的事。

　　“新藥剛開始投入臨床，醫(yī)生會(huì)更小心，主要考慮兩個(gè)方面的問題，一是病人現(xiàn)在服用的藥物跟將要開的藥會(huì)不會(huì)有相互作用，比如多種藥物產(chǎn)生復(fù)合效應(yīng)，使藥效加強(qiáng)或者副作用減輕；二是患者是否需要調(diào)整藥物劑量。”賀蓓教授提醒，在臨床使用中小分子抗病毒藥物，要小心藥物相互作用。醫(yī)院有非常明確的藥學(xué)警示，注意與常用藥之間是否禁忌、或不禁忌、或注意調(diào)整劑量。

　　3.什么是藥物相互作用？

　　首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部張?zhí)m主任：

　　藥物相互作用指同時(shí)服用不同藥物時(shí)，其中一種藥物的血藥濃度、藥效強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間甚至藥物性質(zhì)受到另一種藥物的影響。

　　具體來講，口服藥物進(jìn)入人體后，通過胃黏膜進(jìn)入到血液，由血液運(yùn)送到相應(yīng)的器官，才能發(fā)揮治療作用。在這個(gè)過程中，藥物的吸收、分布、代謝和排泄，可能會(huì)受到另外一個(gè)藥物的影響，這就是藥物相互作用。

　　4.基礎(chǔ)疾病群體使用新冠抗病毒口服藥要注意什么？

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科主任謝青教授：

　　隨著疾病病譜增多、很多患者耐藥性增高，多藥處方、合并用藥是常見的治療選擇，特別是對(duì)伴有癌癥、糖尿病、心血管疾病等多種慢性疾病的患者而言，抗凝藥、降糖藥等藥物劑量稍有調(diào)整就會(huì)有明顯的藥理作用變化，這往往會(huì)增加臨床DDI的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肝臟、心臟等帶來損害，需要密切監(jiān)測(cè)。

　　以輝瑞的Paxlovid和默沙東的莫諾拉韋為例。Paxlovid是3CL的蛋白酶抑制劑，是兩個(gè)藥的復(fù)合的制劑，利托那韋可以做到增加藥效濃度，增加奈瑪特韋的療效，但它會(huì)帶來一定的不良反應(yīng)，就是藥物之間的相互作用。“有些老年人在用心血管疾病或者代謝疾病相關(guān)藥物，會(huì)增加基礎(chǔ)疾病用藥的濃度。如降壓藥，原來每天一片的藥，會(huì)增加Paxlovid的藥物的抗病毒的效果，同時(shí)也增加了原來降壓藥的作用，所以有些人用了以后去監(jiān)測(cè)血壓，會(huì)導(dǎo)致血壓降低，有些人使用后也會(huì)引起頭暈等副作用。”

　　而莫諾拉韋則是單一的RdRp抑制劑，沒有藥物DDI的作用，對(duì)老年患者、有基礎(chǔ)疾病的合并用藥患者更加安全。

　　5.肝腎功能不足群體為何要特別注意藥物劑量？

　　中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任唐可京教授：

　　以幾款抗病毒藥物為例，Paxlovid是奈瑪特韋片和利托那韋片的組合，其中的利托那韋是肝藥酶CYP3A4抑制劑，它能抑制肝藥酶的活性，減緩抗病毒成分奈瑪特韋的代謝，從而達(dá)到增效作用。但是要特別注意當(dāng)Paxlovid與其他藥物共同給藥時(shí)，可能存在藥代動(dòng)力學(xué)相互作用，所以有基礎(chǔ)疾病的患者如果同時(shí)在服用其他藥物治療時(shí)，就要特別小心，需要停用或者調(diào)整劑量。建議在熟悉藥物相互作用的臨床藥師或者醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，也推薦查詢藥品說明書和一些可以查詢抗新冠藥物相互作用的網(wǎng)站。

　　對(duì)于肝腎功能不全的患者，如果臨床上不適合停用這些重要的治療藥物，但又需要使用小分子新冠病毒感染治療藥物救治患者時(shí)，建議可以使用莫諾拉韋這類抗新冠藥物治療。“它最大的優(yōu)點(diǎn)是不通過肝臟消除，也不通過腎臟清除，所以不同程度的肝、腎功能損害患者均可使用；另外莫諾拉韋還有一個(gè)非常大的優(yōu)勢(shì)，即其不是肝藥酶的底物、誘導(dǎo)劑或者抑制劑，根據(jù)目前已有的數(shù)據(jù)，尚未發(fā)現(xiàn)和其他藥物的相互作用，所以不存在需要停用其他藥物的情況。”