三年來，中國醫(yī)改取得了階段性成果。雖然還有很多核心問題沒有解決，但是以建立覆蓋全民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為目標的中國醫(yī)改，確實已經真正啟動，這本身就是很關鍵的突破 

藥價降幅大、看病報銷多，新一輪醫(yī)改交出了一張較為務實的“答卷”。

由國務院醫(yī)改辦公室起草的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結報告》日前上報國務院?！秷蟾妗分赋?，自《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009~2011年）》出臺以來，新一輪醫(yī)改統(tǒng)籌推進五項重點改革，如期全面完成了三年醫(yī)改各項任務。

三年來，中央投資630多億元，支持了3.3萬所縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，各級政府也進一步加大了資金投入。

截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億，比改革前增加了1.72億，覆蓋率達到了95%以上。以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險及其他多種形式醫(yī)療保險為補充的中國特色醫(yī)保制度體系初步形成。

公立醫(yī)院改革試點亦有序推進，17個國家試點城市、37個省級試點城市、超過2000家公立醫(yī)院開展了改革試點。

《報告》認為，三年醫(yī)改的成果是初步的、階段性的，全民醫(yī)保制度管理體制亟待理順，公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制亟待破解等。

日前專訪了衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心原主任、中華醫(yī)學會黨委書記饒克勤、北京大學中國經濟研究中心教授李玲、北京大學口腔醫(yī)院原院長俞光巖、同仁醫(yī)院院長伍冀湘、北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應科主任尹佳，共同探討當前醫(yī)改進展情況。

基層改革成績有目共睹

《報告》稱，國家基本藥物制度是本次醫(yī)改的一大制度創(chuàng)新，2011年7月底基本藥物零差率銷售在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施，提前實現(xiàn)改革目標，國家基本藥物制度初步建立。目前基本藥物制度主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院實行，這兩者也被稱為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。而縣級以上醫(yī)院和城市中主要公立醫(yī)院尚未全面實施基本藥物制度。

第一財經日報：醫(yī)改已經進行了三年，醫(yī)改辦主任孫志剛表示，醫(yī)改三年目標如期完成，取得了巨大階段性成效。那么，到底應該如何評價這三年的醫(yī)改工作？

李玲：三年來，中國醫(yī)改在爭議中謀求共識，取得了階段性成果。雖然還有很多核心問題沒有解決，進一步推進改革的挑戰(zhàn)還很大，但是以建立覆蓋全民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為目標的中國醫(yī)改，確實已經真正啟動，這本身就是很關鍵的突破。破除了舊體制，建立新體制，這個工作其實是很大的，也證明只要政府愿意做，還是可以做到的。

基層醫(yī)療體系發(fā)生了基本改變，從預防（少得?。┑娇床?、從吃藥到保障，進行了綜合改革和基層醫(yī)療服務制度的再構，解決了基層的基本保障問題，破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的問題。我在吉林調查時遇到一個老太太，她抓住我的手說，“現(xiàn)在老好了”。

不過，由于大的醫(yī)院改革還沒有進行，所以城鎮(zhèn)居民還感受不到醫(yī)改成績。

饒克勤：這三年來，基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不斷完善，基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，公立醫(yī)院改革試點全面啟動。2009年各級政府衛(wèi)生支出3994億元，比2008年增長40%；2010年各級政府衛(wèi)生支出4439億元，比上年新增11%；目前近60%政府舉辦的基層醫(yī)療機構實施基本藥物制度、藥品零差率銷售，藥品價格下降30%；今年基本公共衛(wèi)生服務人均服務經費標準由15元提高到25元等。

過去沒有保障機制，農民看不起病，一年收入也不過2000~3000元，看一次病，一年的收入就沒有了。約50%的老百姓不看病，30%的老百姓不住院，隨著醫(yī)療保障體系的完善，老百姓不再“小病拖、大病扛、重病亡”，就醫(yī)愿望越來越強烈。

另外，21世紀人口老齡化，也是病人越來越多的一個原因，由于生活方式的改變，農民勞動強度減小，但是口味還是多鹽、多油，因此高血壓、腎病問題也多了，而且慢性病越來越年輕化，所以現(xiàn)在的病人也越來越多。從統(tǒng)計數(shù)字上就可以看到，現(xiàn)在門診量是62億人次，住院量是1.53億人次，與2005年相比，增加了52%。

現(xiàn)在大家對醫(yī)改看法不一樣很正常，因為主要改的是基層，大型公立醫(yī)院改革還沒有動，由于疾病的復雜性以及看病人數(shù)增多，導致大醫(yī)院患者也多，擠占了城鎮(zhèn)居民的資源，所以，感覺看病更難了，各階層感受不同。

李玲：醫(yī)改到目前主要在基層推進，城市肯定感覺不充分。醫(yī)改效果怎么樣，在基層看病的農民感受最深。

尹佳：這次醫(yī)改的成績是惠及了底層人，城鎮(zhèn)沒有醫(yī)保的人有醫(yī)保了，能看病了，有了最基本的保障，這些成績都是大家能夠看到的。

基本藥物制度倒逼改革

以“零差率銷售”和“省級招標采購”為特征的基本藥物制度觸動了許多人的“奶酪”，打破了原來的利益鏈，改變了扭曲的醫(yī)生激勵機制，通過藥品招標采購這一市場手段，“倒逼”醫(yī)藥行業(yè)整合。

日報：雖然基本藥物制度在執(zhí)行層面上還存著各種問題，但功勞不可小覷。基本藥物制度是如何倒逼基層醫(yī)療機構改革的？

李玲：目前，國家基本藥物制度已經在全國各省市區(qū)基層實施。以“零差率銷售”和“省級招標采購”為主要特征的國家基本藥物制度觸及了醫(yī)藥領域的核心問題：以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價虛高的頑疾，由此引發(fā)了基層醫(yī)療機構財政補償、人事、分配制度和醫(yī)藥采購、配送制度的綜合改革，開啟了體現(xiàn)公益性、惠及老百姓的基層醫(yī)藥衛(wèi)生制度的實質性改革。

以藥養(yǎng)醫(yī)以及由此產生的扭曲的醫(yī)生激勵機制，是當前醫(yī)療領域中最突出的問題，醫(yī)保的建立并沒有從根本上扭轉此問題，甚至更為嚴重了。

我們在東北某縣醫(yī)院調研發(fā)現(xiàn)，次均住院藥品費用從2008年的700多元增加到2010年的2900多元，藥占比從43%上升到67%。如果不取消藥品加成，不改變以藥養(yǎng)醫(yī)機制，醫(yī)院就有動機，也有辦法推高藥品費用；如果不實行藥品統(tǒng)一招標采購，醫(yī)院沒有能力和大型藥企對等談判，尤其是沒有能力規(guī)范藥品生產流通秩序，新增加的財政和醫(yī)保投入很多都耗費在藥品上，尤其是藥品的流通環(huán)節(jié)。這也正是最近兩年雖然醫(yī)保覆蓋取得了很大的成績，但是老百姓得到的實惠還不明顯，而藥品行業(yè)實現(xiàn)較高增長的原因所在。

基本藥物制度改變了醫(yī)生激勵機制，引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將更多精力放在公共衛(wèi)生服務上。通過使用防治必需、性價比高的基本藥物，規(guī)范基層醫(yī)療機構的合理用藥行為。通過省級招標采購和集中配送等方式，發(fā)揮團購優(yōu)勢，減少流通環(huán)節(jié)，降低藥品價格，同時規(guī)范基本藥物的生產流通，完善醫(yī)藥產業(yè)政策和促進藥品行業(yè)整合。

這個重大的利益調整和制度變革觸動許多人的“奶酪”，把醫(yī)療機構和醫(yī)藥產業(yè)固有的矛盾暴露了出來，這不是基本藥物制度導致的問題，而是基本藥物制度產生了作用，打破了原來的利益鏈。通過藥品招標采購這一市場手段，“倒逼”醫(yī)藥行業(yè)整合，是提升藥品質量、加快藥品創(chuàng)新的必由之路，是提高我國藥品產業(yè)國際競爭力的必由之路。

目前，基本藥物制度和綜合改革確實造成了有些常用藥的用藥不方便、部分醫(yī)生積極性下降等問題。這是改革需要不斷解決，不斷完善的問題。如果在改革尚未完成的情況下，因為一些問題就重新放開基本藥物目錄，或者允許地方取消“零差率”銷售，允許醫(yī)生通過藥品創(chuàng)收，那么舊的機制就永遠轉不過來。

盡快實現(xiàn)均等化衛(wèi)生服務

從去年開始，我國人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準由15元提高至25元，粗略計算，13億人口的國家就是325億元，但經費之外，努力縮小服務質量的地區(qū)和城鄉(xiāng)差別也至關重要。

日報：公共衛(wèi)生是大國的根基，如何能夠通過25元保護這個根基？

饒克勤：促進基本公共衛(wèi)生服務均等化，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項重點工作之一。從近3年醫(yī)改實踐結果來看，在政府投入到位的情況下，基本公共衛(wèi)生服務在基層的實施效果非常明顯，尤其是農民得到的實惠更多。

實施過程中，基本公共衛(wèi)生服務項目需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機構去實施。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的普及程度、人力資源水平、基本設備裝備等，直接影響到服務的內容和質量。而造成服務質量差別的深層原因，是我國東西部之間、城鄉(xiāng)之間、人群之間的不均衡。

首先是醫(yī)療衛(wèi)生機構的普及程度的差距。一些中西部地區(qū)尤其是人口密度較低的西部地區(qū)普及程度較低，加上服務半徑大，服務成本高，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構因服務力量薄弱，尚未開展諸如婦幼保健、慢性病管理、重型精神病人管理等基本公共衛(wèi)生服務項目。而且絕大部分基本公共衛(wèi)生服務由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）和村級醫(yī)務人員提供，對一些公共衛(wèi)生措施，如兒童生長監(jiān)測、婦女兩癌篩查、慢性病管理等心有余而力不足。

此外，基層衛(wèi)生服務機構基本設備裝備存在差距。如建立健康檔案，東部有些地區(qū)已經實現(xiàn)電子化，實現(xiàn)區(qū)域聯(lián)網、信息共享；而在中西部地區(qū)，健康檔案大多為紙質，即使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室配備了計算機，很多人還不會使用。

目前，流動人口越來越多，登記和管理還不健全，實施基本公共衛(wèi)生服務在銜接上存在盲區(qū)，尤其是兒童計劃免疫。如何讓流動人口享受均等化的公共衛(wèi)生服務，是國家推進公共衛(wèi)生服務的重要挑戰(zhàn)。

實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務的同質均等，單純依靠衛(wèi)生部門的努力遠遠不夠，比如流動人口的服務均等化，就要通過社會管理的完善來實現(xiàn)。公共衛(wèi)生服務是一個綜合體系，在服務推進的過程中，各部門的配合、各項配套政策的銜接尤為關鍵。

李玲：健康檔案剛啟動時，很多人都不看好，事實上并非如此。它不僅僅給未來的衛(wèi)生信息平臺鋪墊了基礎，同時醫(yī)生也得到了應有的尊重。

我在調研時遇到一個醫(yī)生，她說，雖然每天跑到各家各戶做健康檔案很辛苦，可是得到了尊重，每到一戶，老人總是拉著她的手說，從來沒有醫(yī)生上門給她看過病，現(xiàn)在醫(yī)生都上門了，很是感動，于是把家里好吃的都拿出來給醫(yī)生吃。

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改瓶頸

基層醫(yī)療改革效果良好，但是如何鞏固成果，關鍵在于公立醫(yī)院改革。因此，公立醫(yī)院改革已經迫在眉睫。

日報：公立醫(yī)院改革是當前重點，雖然試點工作已經進行了一年，但進展緩慢，問題出在哪？如何進一步推進公立醫(yī)院改革？

饒克勤：當前改革難點越來越集中于公立醫(yī)院，而公立醫(yī)院也很委屈。

目前看病難、看病貴主要集中在三級醫(yī)院，很多三級醫(yī)院在看基層就能看的病，原因除了基層醫(yī)療服務質量和人員水平有待提高之外，沒有分級的制度安排，都擁擠到大醫(yī)院，也造成了看病難現(xiàn)象。

這個深水區(qū)我們必須趟過。目前公立醫(yī)院改革主要集中在四個方面：一是政府職責的撤退，包括財政保障，籌資體制；二是公立醫(yī)院激勵機制，現(xiàn)在是按項目付費，按照藥品加成；三是歸置和監(jiān)管嚴重缺失；四是資源配置問題。

公立醫(yī)院改革進展緩慢的原因之一是，制約因素沒有消除，即醫(yī)療衛(wèi)生機構主動改革的環(huán)境條件和氛圍尚未建立，此外醫(yī)療衛(wèi)生改革更加尖銳地涉及到體制性、結構性和機制性的矛盾，計劃經濟條件下形成的利益格局很難突破。

此外，補償政策基本沒有到位，財政補貼占醫(yī)療機構收入的比重僅為6.9%，不足人員工資的30%，在工資、管理費用、各種醫(yī)用價格上漲的同時，多數(shù)技術服務收費價格較低，不能補償醫(yī)療服務中的成本消耗，醫(yī)療機構只能從藥品銷售、醫(yī)療設備檢查和開展新特項目中得到補償，致使一些醫(yī)療機構的醫(yī)療行為繼續(xù)扭曲。

目前公立醫(yī)院的籌資來源一來自于政府，二來自醫(yī)保，三是各種商業(yè)醫(yī)保及個人繳費。如果財政不給錢，醫(yī)保不報銷或少報銷，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險接近6000億元，最后醫(yī)院只有患者，也就是現(xiàn)在大部分醫(yī)院的生存都是靠著病人兜底，由病人交錢發(fā)展醫(yī)院。

所以，我認為現(xiàn)在的公立醫(yī)院，不是嚴格意義上的公立醫(yī)院，是患者醫(yī)院。因為主要資金來源是老百姓和患者交的錢。

我們正在試點支付制度改革，即在總額的控制下探索按人頭、按服務單元，組合型的支付制度。

另外，公立醫(yī)院改革必須建立醫(yī)務人員的激勵制度，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的薪酬制度；在社會上形成醫(yī)務工作者風氣，體現(xiàn)醫(yī)生尊嚴；另外要明確醫(yī)生職業(yè)晉升機制和約束機制，約束醫(yī)生行為。

李玲：公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的瓶頸。截至2009年底，我國共有公立醫(yī)院14086家，約占醫(yī)院總數(shù)的71%；2009年，公立醫(yī)院診療人次達17.1億，大致是醫(yī)院總診療人次的92.4%。因此，公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的重點和難點，真正讓老百姓感受到看病方便、便宜了，主要依靠公立醫(yī)院的改革。但公立醫(yī)院的改革目前還在試點階段，16個正在進行的城市試點還在摸石頭過河。

不過，基層醫(yī)療體制改革為公立醫(yī)院改革進行了實踐，一些路徑和手段可以應用于公立醫(yī)院改革。

目前基本藥物制度只在基層實行，且取得了好的效果，但是由于基層和大醫(yī)院“雙軌制”，大醫(yī)院的逐利機制沒有改變，患者流向大醫(yī)院。要推動縣醫(yī)院回歸公益性，目前有效的抓手同樣是取消藥品加成，當然，縣醫(yī)院服務范圍遠大于基層，可以制定縣醫(yī)院版基本藥物目錄，或者直接實行縣醫(yī)院的全部用藥統(tǒng)一量價掛鉤、招標采購，這樣既能擴大投標企業(yè)的市場，也能直接促進縣級公立醫(yī)院改革。

尹佳：直到現(xiàn)在很少有臨床醫(yī)生參與醫(yī)改，醫(yī)改也沒有解決不同層次的問題。

我每個單元時間只看20個病人，每個病人都詳細與之溝通，以減少醫(yī)患矛盾。其實有些病醫(yī)生也無能為力，但醫(yī)生能夠給患者提供一定的幫助。有的醫(yī)生一個單元時間看100個患者，這樣就無法保證質量，而且即使是這樣的工作強度，工資卻并不高。有的老大夫退休工資只有4000元。

現(xiàn)在醫(yī)院的收費都低于勞動價值。醫(yī)院的運行費用、住院費和手術費都是賠錢的，手術大夫和麻醉大夫的人工費也很低。

醫(yī)生收入由基本工資、職務工資和獎金組成，主要來源是掛號提成，14元和7元的掛號費全歸醫(yī)生，特需門診的掛號費35%給醫(yī)生?，F(xiàn)在很多政策限制了醫(yī)生，人為降低了醫(yī)生收入。雖然允許醫(yī)院設立特需門診，但不能超過門診量的10%，醫(yī)生只能看大量普通門診號，薄利多銷。

俞光巖：公立醫(yī)院改革是一個難點，急也急不來，但是改好與否，影響面會很大?，F(xiàn)在藥品收入占醫(yī)院收入的40%~50%，如果取消藥品加成對綜合性大型醫(yī)院的影響較大。

醫(yī)改要和醫(yī)務人員待遇掛鉤，要落實好醫(yī)藥分開后，適當調整醫(yī)務人員的勞務價值，保證醫(yī)務人員應有的收入，維持醫(yī)務人員有尊嚴的生活，從物質層面給醫(yī)務人員動力。

伍冀湘：關于公立醫(yī)院改革中的總額預付問題，我們已經開始執(zhí)行，去年超額了700多萬元，目前正在研究是由醫(yī)院承擔還是政府和醫(yī)院分擔。不過，在醫(yī)改過程中，醫(yī)院不會虧損，醫(yī)務人員的收入一定會增加，老百姓負擔一定會下降，這就是公立醫(yī)院改革的目標。