人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生部近日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》,決定用兩年左右的時間,在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作,以控制醫(yī)療費用的過快增長。專家指出,醫(yī)保控費應(yīng)以保證醫(yī)療質(zhì)量為前提,總額預(yù)算辦法可進行分配創(chuàng)新,建立“大預(yù)算單位”來鼓勵各醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系協(xié)調(diào),優(yōu)化資源配置。

醫(yī)保基金“吃緊”吹響控費“號角”

由于近年來我國醫(yī)保覆蓋面擴大,醫(yī)保費用增長過快問題逐步凸顯,一些地方醫(yī)?；鸾痤~日益“吃緊”。

中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南介紹,在我國三大醫(yī)療保障制度中,最主要的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶,“現(xiàn)在‘吃緊’的主要是統(tǒng)籌賬戶,個人賬戶還是有盈余”。

在此背景下,三部委聯(lián)合出臺醫(yī)?？傤~控制意見,所謂醫(yī)保付費總額控制,指的是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)歷史數(shù)據(jù)和基金收入狀況,確定基金支出總額,同時將指標(biāo)分解到醫(yī)保定點醫(yī)院,在以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則下,“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”。

復(fù)旦大學(xué)社保研究中心研究員封進認(rèn)為,總額控制在國際上被認(rèn)為可約束以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療等行為。“以往醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算費用是后付制,醫(yī)生主導(dǎo)費用有牟利沖動,是當(dāng)下過度診療的主要原因。”封進指出,醫(yī)保覆蓋后,患者因為能報銷,也就會更多地去看病,這些原因都會導(dǎo)致醫(yī)保費用支出不合理增長,給醫(yī)?；饚盹L(fēng)險。

“醫(yī)?；鸸芾淼内厔菥褪嵌~管理。”平安集團旗下平安養(yǎng)老保險公司政府業(yè)務(wù)項目經(jīng)理吳波認(rèn)為,按照總額、病種、人頭的管控模式結(jié)合,能夠一定程度緩解醫(yī)生濫用藥物,過度醫(yī)療等亂象。例如,按照某地醫(yī)療費用平均標(biāo)準(zhǔn),某醫(yī)療機構(gòu)一名病患住院花費四千元左右,其一年收治一萬名病患,住院這項費用的總額控制就是四千萬元,超出部分就是醫(yī)院墊錢支付,不再由醫(yī)?；鸶采w。

醫(yī)?？刭M將不以降低醫(yī)療質(zhì)量為前提

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院一位呼吸科醫(yī)生告訴記者,“我多開了哪怕一盒藥,醫(yī)院的電腦系統(tǒng)就會彈出禁止的提示。”該醫(yī)生表示,目前醫(yī)保局規(guī)定開出的藥費不能超過病人看病總額的40%,費用控制較以往有所收緊,而醫(yī)生擔(dān)心過于控制藥費、診療費等對于病人的醫(yī)療質(zhì)量會有影響。

專家通過調(diào)研發(fā)現(xiàn),由于每家機構(gòu)一年的醫(yī)?？傤~指標(biāo)是一定的,到年底時上海部分醫(yī)院就會出現(xiàn)因為超支而不收治重病患者等現(xiàn)象。

某地方醫(yī)保中心工作人員表示,對于醫(yī)?？刭M可能產(chǎn)生的消極影響,主管部門也制定了應(yīng)對措施。根據(jù)意見,針對實行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)量等行為,主管部門會加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。該工作人員指出,將次均費用、復(fù)診率、住院率、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等納入考核指標(biāo)體系,就是為了控費同時保障醫(yī)療質(zhì)量。

還需創(chuàng)新預(yù)算單位優(yōu)化配置

專家建議,總額預(yù)算的控制方法還須進行“二次創(chuàng)新”。對于意見中提出的“將總額控制目標(biāo)細(xì)化分解到各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)”,專家建議,可以建立更大的預(yù)算單位來分?jǐn)偝зM用。

蔡江南表示,可以創(chuàng)新辦法,聯(lián)合各級醫(yī)院形成大的預(yù)算單位,鼓勵三級醫(yī)院聯(lián)系二級醫(yī)院、一級醫(yī)院實現(xiàn)預(yù)算總額的協(xié)調(diào)配置。大預(yù)算單位使各家醫(yī)院協(xié)調(diào)分配醫(yī)療資源,病情比較輕的病患可以協(xié)調(diào)到基層醫(yī)院治療,緩解大醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制的壓力,進行二次分配。

今年8月,國家發(fā)展改革委等六部委出臺了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》,要求把大病醫(yī)保納入醫(yī)保范圍。封進指出,基本醫(yī)保總額控制的結(jié)余資金可以幫助推進大病醫(yī)保制度的建立。一些地方已經(jīng)在嘗試新的模式,如政府部門放開一些權(quán)力空間給專業(yè)保險公司,政府起到制定規(guī)則、實施精算等職能,保險公司作為經(jīng)辦方,起到監(jiān)督作用,促進市場競爭,提高醫(yī)保的效率和質(zhì)量。

專家指出,醫(yī)保資金管理不應(yīng)該辦成銀行,只有控制資金進出,保證收大于支的“錢袋子”功能,而應(yīng)形成積極的監(jiān)管機制,分析實際數(shù)據(jù),監(jiān)控不合理支出,有效配置醫(yī)療資源。