全國(guó)“兩會(huì)”開(kāi)幕的第二天，醫(yī)藥界代表委員及行業(yè)協(xié)會(huì)就聯(lián)合發(fā)出呼吁：取消政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，歸還公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)權(quán)和定價(jià)權(quán)。

在此背后，是國(guó)內(nèi)醫(yī)藥界圍繞“二次議價(jià)”的爭(zhēng)論。自2012年下半年起，業(yè)界盛傳擬議中的藥品流通體制改革方案將放開(kāi)“二次議價(jià)”，公立醫(yī)院期望就此將相關(guān)操作和所獲利益合法化；但國(guó)內(nèi)藥企逐漸認(rèn)識(shí)到這會(huì)極大地改變現(xiàn)有利益格局，帶來(lái)新的不確定性，因此把矛頭指向造成這種局面的根源政府包辦的藥品招標(biāo)政策。

然而，政策層面的消息顯示，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度將進(jìn)一步完善，在此基礎(chǔ)上，“二次議價(jià)”的合法化、透明化勢(shì)在必行。

“二次議價(jià)”博弈

所謂“二次議價(jià)”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)藥品集中招標(biāo)的基礎(chǔ)上，以采購(gòu)量為條件，就中標(biāo)藥品進(jìn)入醫(yī)院與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，以獲得低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)的實(shí)際采購(gòu)價(jià)。

這一做法從一開(kāi)始就遭到外資藥企強(qiáng)烈反對(duì)。在公立醫(yī)療體系壟斷的格局下，“二次議價(jià)”必將蠶食外資藥企的利潤(rùn)。

根據(jù)中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬的調(diào)研，多位公立三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)都表示，如果能夠“二次議價(jià)”，醫(yī)院采購(gòu)?fù)赓Y藥品平均壓價(jià)20%-30%“不成問(wèn)題”。

據(jù)一位國(guó)企老總透露，中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開(kāi)發(fā)行業(yè)委員會(huì)（RDPAC）曾委托咨詢機(jī)構(gòu)制定了專門的方案，游說(shuō)各方阻止政策層面放開(kāi)“二次議價(jià)”。

而國(guó)內(nèi)藥企對(duì)“二次議價(jià)”的態(tài)度則一度比較微妙。隨著江蘇等地率先進(jìn)行了試點(diǎn)，國(guó)內(nèi)藥企逐漸認(rèn)識(shí)到其弊端。此次醫(yī)藥行業(yè)的聯(lián)合建議指出，省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)“只招不采”，讓正常的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，導(dǎo)致商業(yè)賄賂盛行。

“醫(yī)院壟斷了處方權(quán)和信息權(quán)，企業(yè)被迫開(kāi)展"高定價(jià)、大回扣"的競(jìng)爭(zhēng)。”石藥集團(tuán)董事長(zhǎng)蔡?hào)|晨表示，在達(dá)到利潤(rùn)臨界點(diǎn)時(shí)，一些優(yōu)質(zhì)廉價(jià)的藥品就會(huì)退出市場(chǎng)，最終將損害消費(fèi)者的利益。

此外，“唯低價(jià)是取”逼迫企業(yè)以接近甚至低于成本價(jià)投標(biāo)，嚴(yán)重影響藥品的供應(yīng)和質(zhì)量安全。

當(dāng)然，“二次議價(jià)”會(huì)讓藥品的價(jià)格空間將變得透明，朱恒鵬分析，國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)行業(yè)仍處于“草莽時(shí)代”，藥企現(xiàn)有的經(jīng)營(yíng)理念和經(jīng)營(yíng)模式，尚不能適應(yīng)由此帶來(lái)的挑戰(zhàn)。

政府招標(biāo)框架難改

長(zhǎng)期以來(lái)，“二次議價(jià)”并不合法。但恰恰是政府集中招標(biāo)造成招標(biāo)者與采購(gòu)者分離，導(dǎo)致“二次議價(jià)”在現(xiàn)實(shí)中屢禁不止。

“處方權(quán)在醫(yī)生手里，省里面招什么，醫(yī)院就不用什么，量?jī)r(jià)掛鉤就是一句空話。”上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任高解春一針見(jiàn)血。

北大縱橫管理咨詢集團(tuán)合伙人王宏志認(rèn)為，“二次議價(jià)”是對(duì)藥品價(jià)格管制的否定，其本質(zhì)是釋放買方的議價(jià)能力，有助于改善流通秩序、提高醫(yī)院補(bǔ)償效率。

河南輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)朱文臣表示，政府出面招標(biāo)剝奪了醫(yī)院的主體地位，但醫(yī)院又要求按市場(chǎng)機(jī)制辦事，這本身就是互相矛盾的。

醫(yī)藥界的聯(lián)合建議更加直言不諱：省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)違背了《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》。根據(jù)該法第二章第九條的規(guī)定，招標(biāo)人必須是付款者，且與招標(biāo)項(xiàng)目有直接的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，即誰(shuí)出錢誰(shuí)招標(biāo)。而省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的主體實(shí)際上是各省的衛(wèi)生行政部門，不是付款者和采購(gòu)者，“只招不采”不符有關(guān)條文規(guī)定。

“能否用五年時(shí)間，把政府招標(biāo)廢除。”西部某大型藥業(yè)集團(tuán)總裁大膽建議。

但政策層面的動(dòng)向顯示，政府集中招標(biāo)制度還將繼續(xù)維持。國(guó)務(wù)院辦公廳今年2月正式發(fā)布的《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(jiàn)》明確表示穩(wěn)固基本藥物集中采購(gòu)機(jī)制。該文件同時(shí)提出，對(duì)獨(dú)家品種“也可探索以省（區(qū)、市）為單位，根據(jù)采購(gòu)數(shù)量、區(qū)域配送條件等，直接與生產(chǎn)企業(yè)議定采購(gòu)數(shù)量和采購(gòu)價(jià)格”。

另有消息稱，一份由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦重新起草的藥品流通體制改革方案正在各部委征求意見(jiàn)，提出以“二次議價(jià)”把公立醫(yī)院長(zhǎng)期存在的藥品“暗扣”翻明。

朱恒鵬認(rèn)為，放開(kāi)“二次議價(jià)”是藥品流通體制改革的次優(yōu)選擇，至少有助于改變公立醫(yī)院對(duì)高價(jià)藥品的扭曲偏好。而最優(yōu)選擇是取消政府集中招標(biāo)，由醫(yī)保部門確定藥品醫(yī)保支付價(jià)，而藥品的采購(gòu)價(jià)格交由醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)自主談判確定。

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