涉及千億元資金的醫(yī)保管理權(quán)，究竟應(yīng)歸屬人力資源和社會(huì)保障部（下稱人社部）還是國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（下稱衛(wèi)計(jì)委），國(guó)務(wù)院各部委和學(xué)界一直有爭(zhēng)議。

多年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)保分疆而治，人社部管理城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，衛(wèi)生部則負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）的管理。分治局面導(dǎo)致管理制度條塊分割、管理成本高昂。

今年的大部制改革方案中，明確提出整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的職責(zé)，由一個(gè)部門承擔(dān)。國(guó)務(wù)院辦公廳規(guī)定了三保合一日程表，要求2013年6月底前完成三保合一整合工作。盡管醫(yī)保經(jīng)辦已確定交由人社部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)，但醫(yī)保政策制定權(quán)歸屬，至今仍無(wú)定論。

就醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)歸屬話題，中國(guó)社科院世界社保研究中心與中國(guó)社科院社會(huì)保障實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合發(fā)起的“深化大部制改革和理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制”座談會(huì)于2013年4月21日在京舉行，早報(bào)獨(dú)家刊發(fā)由中國(guó)社科院世界社保研究中心博士后田青整理的座談會(huì)紀(jì)要，提供部分學(xué)者觀點(diǎn)供讀者討論。

中國(guó)社科院

世界社保研究中心博士后

田青

2013年4月21日上午，由中國(guó)社科院世界社保研究中心與中國(guó)社科院社會(huì)保障實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合發(fā)起的“深化大部制改革和理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制”座談會(huì)在北京舉行。

參加座談會(huì)的有中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)、原勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)王東進(jìn)；全國(guó)人大常委會(huì)財(cái)經(jīng)委副主任烏日?qǐng)D；全國(guó)人大常委會(huì)委員、中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院鄭功成教授；中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院仇雨臨教授；首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì)保障系主任朱俊生教授；中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬教授，常務(wù)副主任姚宇副研究員；中國(guó)社科院世界社保研究中心博士后張盈華特邀研究員；重慶市社保局醫(yī)保中心主任胡京；中國(guó)人壽養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司總經(jīng)理閻陸軍；中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司副總莫紅琴等。

會(huì)議由中國(guó)社科院世界社保研究中心秘書長(zhǎng)房連泉主持，中國(guó)社科院世界社保研究中心主任兼社會(huì)保障實(shí)驗(yàn)室主任鄭秉文教授做了主旨發(fā)言。

在研討單元里，各位專家學(xué)者和領(lǐng)導(dǎo)緊緊圍繞“醫(yī)保職能歸入人社部管理”這一基本共識(shí)廣泛發(fā)表個(gè)人看法。

1.新農(nóng)合歸屬

要先找準(zhǔn)三個(gè)“點(diǎn)”

即立足點(diǎn)、出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)

王東進(jìn)會(huì)長(zhǎng)首先發(fā)表了個(gè)人看法。作為多年來(lái)中國(guó)醫(yī)保體制改革的部門主管領(lǐng)導(dǎo)，王會(huì)長(zhǎng)非常熟悉“新農(nóng)合”管理體制的歷史變化過程，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為，在中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革走過近20年，全民醫(yī)保制度已經(jīng)初步建成的背景下，又回過頭來(lái)研討它的管理體制問題，實(shí)在是一件很有“意思”的事情。之所以說有“意思”，就是把一個(gè)“朗若白晝”并經(jīng)過改革實(shí)踐業(yè)已解決的問題，又當(dāng)作一個(gè)“尖端命題”來(lái)研究，則不免帶有“折騰”之嫌。

王東進(jìn)會(huì)長(zhǎng)認(rèn)為既然要研究這個(gè)問題，必須先找準(zhǔn)三個(gè)“點(diǎn)”，即立足點(diǎn)、出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。否則，就會(huì)成為“公婆之爭(zhēng)”，無(wú)休止地“打口水仗”，是很難得出一個(gè)理性而正確的結(jié)論的。所謂立足點(diǎn)，就是必須立足于中國(guó)國(guó)情，立足于改革實(shí)踐，立足于現(xiàn)實(shí)，立足于《社會(huì)保險(xiǎn)法》，而不是立足于“外國(guó)模式”和虛妄假設(shè)。所謂出發(fā)點(diǎn)，就是必須從醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)在規(guī)律和基本原則出發(fā)，從有利于健全全民醫(yī)保體系，確保制度能夠穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展出發(fā)，而不是從“一己之私”出發(fā)。所謂落腳點(diǎn)，就是更好地監(jiān)督制約醫(yī)療服務(wù)提供方行為，平衡醫(yī)患之間的利益，從根本上維護(hù)參保者的權(quán)益，讓人民得到更可靠的醫(yī)療保障，而不是醫(yī)療提供方“一方獨(dú)大”，而不受外部制約地既“開方”，又“埋單”；既當(dāng)“會(huì)計(jì)”，又當(dāng)“出納”。

依上述三“點(diǎn)”而論，王東進(jìn)會(huì)長(zhǎng)認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制問題早在上世紀(jì)的1998年機(jī)構(gòu)改革中已經(jīng)解決，那就是由當(dāng)時(shí)新組建的勞動(dòng)保障部（現(xiàn)在為人力資源和社會(huì)保障部）管理。前年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》從法律的高度進(jìn)一步肯定了這個(gè)管理體制，近20年的實(shí)踐證明由社會(huì)保障部門管理不僅名正言順，而且管理也是好的，人民群眾是滿意的，持異見的只是個(gè)別部門、個(gè)別人。因此，他認(rèn)為實(shí)在沒有必要因?yàn)閭€(gè)別人之異見，再來(lái)折騰，甚至走回頭路——重新回到1998年改革以前的老路上去——改革前40多年的歷史早已證明那條路已經(jīng)走不下去了。

最后，王東進(jìn)會(huì)長(zhǎng)提出醫(yī)保管理歸入社會(huì)保障部門管理的五點(diǎn)依據(jù)：

第一，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)符合中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本方向。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度由于利益主體以及監(jiān)督制約機(jī)制的缺失，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用高漲、醫(yī)療服務(wù)體系效率低下、醫(yī)療保障水平低等一系列問題，難以為繼。因此，上世紀(jì)90年代中后期，中國(guó)開始推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，由社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)保制度改革，通過基金的統(tǒng)籌和建立第三方付費(fèi)機(jī)制等，保障并逐步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督制約，努力使患者得到合理有效的醫(yī)療服務(wù)。十幾年來(lái)的實(shí)踐證明，由社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是有效的、成功的。將新農(nóng)合歸并到人社部門統(tǒng)一管理，符合有中國(guó)特色社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，符合1998年以來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本方向。

第二，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)符合“大部制”改革的要求和社會(huì)保險(xiǎn)合并管理的趨勢(shì)。“大部制”改革的根本目的是通過理順管理體制，減少制度摩擦和內(nèi)耗，轉(zhuǎn)變職能，提高效能。因此，要根據(jù)制度的基本屬性決定相關(guān)部門的職能范圍。醫(yī)療保險(xiǎn)雖然與醫(yī)療服務(wù)密切相關(guān)，但醫(yī)療是醫(yī)療，醫(yī)保是醫(yī)保，雙方皆從屬于醫(yī)改的大局，卻絕不能混淆。事實(shí)上，歷次機(jī)構(gòu)改革和部門職能調(diào)整，都是在朝著建立統(tǒng)一的社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)方向發(fā)展。目前五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)中，只有醫(yī)療保險(xiǎn)中的新農(nóng)合仍然由衛(wèi)生部門管理，其他四項(xiàng)險(xiǎn)種以及醫(yī)療保險(xiǎn)中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由社會(huì)保障部門管理。將新農(nóng)合歸并社會(huì)保障部門管理，體現(xiàn)了歷次機(jī)構(gòu)改革的基本精神，是社會(huì)保險(xiǎn)制度合并管理的必由之路，是最終完成“五險(xiǎn)合一”的社會(huì)保險(xiǎn)管理體制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

第三，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)地方實(shí)踐探索的選擇。在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的地區(qū)中，絕大多數(shù)是由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)已有6個(gè)省級(jí)區(qū)域、32個(gè)地（市、州）和153個(gè)縣（市、區(qū)）開展醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，其中，6個(gè)省級(jí)區(qū)域，30個(gè)地市州和79個(gè)縣市區(qū)由社會(huì)保障部門管理；僅有2個(gè)地市州和40個(gè)縣由衛(wèi)生部門管理居民醫(yī)保和新農(nóng)合，職工醫(yī)保仍由人社部門管理。

第四，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)有利于最大限度地降低改革成本。三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中只有新農(nóng)合一項(xiàng)目前由衛(wèi)生部門主管，將其劃轉(zhuǎn)社會(huì)保障部門管理比將其他兩項(xiàng)醫(yī)保制度劃轉(zhuǎn)衛(wèi)生部門管理，給制度帶來(lái)的沖擊和震蕩要小很多。醫(yī)療保險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以及將來(lái)需要建立的護(hù)理保險(xiǎn)制度密切相關(guān)，不可分割，將新農(nóng)合歸并社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理，可以有效降低制度分割、制度摩擦造成的成本。在經(jīng)辦管理方面，城鎮(zhèn)醫(yī)保已經(jīng)形成一整套管理制度和經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)，建立起了規(guī)范的基金征繳、管理、支出、監(jiān)管制度和相對(duì)完整的信息系統(tǒng)；新農(nóng)合統(tǒng)籌層次低，許多地方仍然依靠手工操作，甚至沒有專業(yè)的經(jīng)辦人員，信息化水平較低。將新農(nóng)合劃轉(zhuǎn)社會(huì)保障部門管理所產(chǎn)生的職能調(diào)整、人員安置、財(cái)務(wù)清算、物資劃轉(zhuǎn)以及對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的影響都小很多，有利于在較短時(shí)間內(nèi)有序、平穩(wěn)推進(jìn)整合。全國(guó)已經(jīng)開展醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作的地區(qū)中，絕大部分是由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，取得了積極成效，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。如果將新農(nóng)合歸并到社會(huì)保障部門管理，可借鑒現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，快速有序推進(jìn)這項(xiàng)工作。如將城鎮(zhèn)醫(yī)保歸并到衛(wèi)生部門管理，必然會(huì)對(duì)這些地方的醫(yī)保制度體系再次產(chǎn)生巨大沖擊，影響制度的穩(wěn)定性和政府的公信力。

第五，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)有利于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療都有各自的發(fā)展規(guī)律和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，只有分工明確，職責(zé)清晰，同向發(fā)力，才能實(shí)現(xiàn)“三輪驅(qū)動(dòng)”、“三醫(yī)并舉”的局面。新農(nóng)合交由社會(huì)保障部門管理后，衛(wèi)生管理部門可以集中精力抓好醫(yī)療衛(wèi)生資源的規(guī)劃配置、公立醫(yī)院改革、基本藥物制度建設(shè)等工作，而這些才是衛(wèi)生部門的核心任務(wù)。

2.管理體制

要服從和服務(wù)于

制度模式的需要

烏日?qǐng)D副主任有著豐富的醫(yī)保和醫(yī)改主管部門工作經(jīng)歷，他闡述了自己的觀點(diǎn)：

管理體制是為制度服務(wù)的，這是選擇新農(nóng)合管理體制的唯一標(biāo)準(zhǔn)?？v觀世界各國(guó)的醫(yī)療保障制度，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家、發(fā)展中國(guó)家，還是歐美國(guó)家或中國(guó)周邊的亞洲國(guó)家，醫(yī)療保障制度歸納起來(lái)主要是三種模式：第一種是以福利國(guó)家為代表的由政府直接提供醫(yī)療保障的醫(yī)療服務(wù)模式，如英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度（National Health Service）、加拿大的公共衛(wèi)生保?。≒ublic Health System）、澳大利亞的醫(yī)療照顧制度（Medicare）等。中國(guó)過去的公費(fèi)醫(yī)療制度，也是這樣一種國(guó)家直接提供醫(yī)療保障的醫(yī)療服務(wù)模式。第二種是用社會(huì)保險(xiǎn)的方式建立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，如德國(guó)、法國(guó)、俄羅斯、墨西哥、日本、韓國(guó)等。第三種是通過商業(yè)保險(xiǎn)的方式建立的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，只有美國(guó)等少數(shù)國(guó)家將這種制度模式作為本國(guó)醫(yī)療保障制度體系中的基本制度或主要制度模式。醫(yī)療服務(wù)模式有三大特點(diǎn)：一是福利性，在大多數(shù)福利國(guó)家里是向全體國(guó)民免費(fèi)提供的，在有些國(guó)家是向特定人群提供的；二是政府主辦，政府是該制度的直接組織者，資金來(lái)源于國(guó)家財(cái)政預(yù)算，個(gè)人不承擔(dān)或少量承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用；三是不存在“第三方支付”，政府通過舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的方式直接向國(guó)民提供。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)：一是權(quán)利和義務(wù)對(duì)等，只有參加保險(xiǎn)才能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；二是資金來(lái)源于參保人（包括單位和個(gè)人）的繳費(fèi)，基金實(shí)行收支平衡；三是費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行“第三方支付”管理，政府只是承擔(dān)財(cái)務(wù)兜底人的作用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的機(jī)理基本相同，不同之處就在于個(gè)人自愿參加，政府不承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，完全靠市場(chǎng)化運(yùn)作。

我國(guó)從新中國(guó)剛建立到改革開放前實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度就是上述的第一種醫(yī)療服務(wù)模式，即由政府的衛(wèi)生部門建立公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，并通過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向職工直接提供醫(yī)療服務(wù)，實(shí)踐證明這種制度弊端很多。改革開放后我們改革過去的公費(fèi)醫(yī)療制度，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，改革的實(shí)踐證明，這是符合中國(guó)國(guó)情的一種有效的醫(yī)療保障制度模式，必須堅(jiān)持。管理體制是為醫(yī)療制度模式服務(wù)的，采取何種管理體制取決于當(dāng)前實(shí)行的醫(yī)療制度模式。管理體制不存在對(duì)與錯(cuò)，只有適應(yīng)不適應(yīng)。中國(guó)過去的公費(fèi)醫(yī)療管理模式是和過去的公費(fèi)醫(yī)療制度相適應(yīng)的，現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制是和現(xiàn)在的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式相適應(yīng)的。

之所以要講清楚這些基本的原理，一是因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在的醫(yī)療改革經(jīng)常把醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生混為一談。醫(yī)療衛(wèi)生改革最核心和最關(guān)鍵的問題是公立醫(yī)院改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，也就是把政府的責(zé)任界定在提供有限的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)發(fā)揮市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)作用，在這方面到目前可以說是基本沒有破題，而把醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面和保障水平提高當(dāng)做醫(yī)療衛(wèi)生改革的成績(jī)來(lái)講是有點(diǎn)勉強(qiáng)。二是一些地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的福利化傾向越來(lái)越嚴(yán)重。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本來(lái)是通過社會(huì)互濟(jì)的方式對(duì)參保人發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫?，現(xiàn)在有些地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平越來(lái)越高，福利性越來(lái)越強(qiáng)。調(diào)研中了解到，近年來(lái)各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例不斷提高，不考慮基金的收支平衡，也不考慮制度的可持續(xù)發(fā)展，有的地市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例已經(jīng)達(dá)到90%甚至95%以上。我們過去的公費(fèi)醫(yī)療制度也不是100%免費(fèi)，一般疾病個(gè)人也要平均負(fù)擔(dān)10%～20%，更何況現(xiàn)在的用藥范圍、診療規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等和那時(shí)沒法比。若照此發(fā)展，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總有一天會(huì)出現(xiàn)收不抵支，使國(guó)家財(cái)政背上沉重的包袱。所以，有關(guān)部門要高度重視這一問題。 所以說，今天我們討論新農(nóng)合的管理體制問題，實(shí)質(zhì)上是討論我們的醫(yī)療保障制度向何處去的問題！

3.社會(huì)保險(xiǎn)

應(yīng)集中授權(quán)

一個(gè)部門統(tǒng)一管理

鄭功成教授多年來(lái)也一直呼吁整合“新農(nóng)合”的管理體制，他認(rèn)為，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)宜交由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門即人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理。

這種主張的基本依據(jù)在于：

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制決定于醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式建立在權(quán)利義務(wù)相結(jié)合、勞資雙方分擔(dān)繳費(fèi)基礎(chǔ)之上的保險(xiǎn)型制度，不是財(cái)政供款的福利型制度安排。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，凡建立醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的國(guó)家通常由社會(huì)保險(xiǎn)（障）部門主管。

第二，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制應(yīng)當(dāng)服從社會(huì)保險(xiǎn)管理體制。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的一個(gè)有機(jī)組成部分，它只能且必須納入整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度才能使整個(gè)制度完整地發(fā)揮功能作用。從社會(huì)保險(xiǎn)制度的完整性與全面優(yōu)化任務(wù)出發(fā)，均應(yīng)當(dāng)集中授權(quán)一個(gè)部門統(tǒng)一管理。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制調(diào)整應(yīng)當(dāng)與工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及未來(lái)需要建立的護(hù)理保險(xiǎn)管理保持一致性。這些社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目事實(shí)上存在著不可分割的關(guān)系，從而也決定了它們不宜分割運(yùn)行。

第四，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制調(diào)整應(yīng)當(dāng)尋求醫(yī)療服務(wù)供給方與醫(yī)療保險(xiǎn)需求方的相互制衡；在公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門沒有完全分割的條件下，只有人力資源和社會(huì)保障部門才能夠代表醫(yī)療保險(xiǎn)需求方與醫(yī)療服務(wù)供給方進(jìn)行平等協(xié)商，并在有效監(jiān)督的條件下切實(shí)維護(hù)參保人的權(quán)益。

第五，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制調(diào)整應(yīng)當(dāng)尊重歷史路徑及城市化進(jìn)程。在城鎮(zhèn)化率已經(jīng)超過50%且將持續(xù)加速進(jìn)行的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合也應(yīng)當(dāng)向城鎮(zhèn)化即市民化方向發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)從而也應(yīng)當(dāng)服從城鎮(zhèn)化取向。

第六，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的調(diào)整應(yīng)當(dāng)以各地實(shí)踐已經(jīng)取得的成效作為基本依據(jù)，務(wù)求減少震蕩。新的改革不應(yīng)當(dāng)逆向而動(dòng)，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)農(nóng)村合作醫(yī)療向城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)靠攏的發(fā)展趨勢(shì)，這也是減少改革震蕩、順利推進(jìn)改革的合理取向。

第七，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革必須保持制度持續(xù)、健康發(fā)展的理性。從近幾年來(lái)的實(shí)踐來(lái)看，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在推進(jìn)制度實(shí)踐中表現(xiàn)出了維護(hù)這種適合國(guó)情的制度選擇的理性，而實(shí)踐表明衛(wèi)生行政系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的把握并不成熟，也欠缺理性。

第八，衛(wèi)生行政部門任務(wù)繁重、責(zé)任重大，不宜再分心管理醫(yī)療保險(xiǎn)。衛(wèi)生行政部門的重點(diǎn)職責(zé)為全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革、合理布局醫(yī)療衛(wèi)生資源、切實(shí)促進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、大力扶持民辦醫(yī)療體系建設(shè)、糾察醫(yī)藥流通領(lǐng)域中的問題等。

4.管辦分離

將有利于鞏固

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成效

朱俊生教授從理論上論證了醫(yī)保管理體制改革下的部門之爭(zhēng)。首先，他提出選擇管理體制時(shí)應(yīng)遵循的目標(biāo)和依據(jù)，目標(biāo)為有效控制費(fèi)用和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)為激勵(lì)機(jī)制和權(quán)力制衡。接著，他對(duì)衛(wèi)生部和人社部?jī)刹块T管理醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題和前提進(jìn)行了分析。對(duì)于衛(wèi)生部門來(lái)講，目前若將新農(nóng)合歸口于此，會(huì)產(chǎn)生角色的沖突。衛(wèi)生部門能夠進(jìn)行管理的前提是醫(yī)療服務(wù)管辦分離，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化、民營(yíng)化，脫離行政隸屬關(guān)系，衛(wèi)生行政部門從主管者或者主辦者，轉(zhuǎn)型成為監(jiān)管者，監(jiān)管成為獨(dú)立的公共法人與行政部門脫鉤。同時(shí)，社保部門的管理也有問題，存在制度性錯(cuò)位，主要表現(xiàn)為，作為服務(wù)購(gòu)買者的作用發(fā)揮比較有限，比如談判力不強(qiáng)，無(wú)法約束，統(tǒng)籌能力很低，風(fēng)險(xiǎn)集合層次太低，制度分割造成不同甚至相互沖突的激勵(lì)機(jī)制。由社保部門管理的前提是支付方式改革與購(gòu)買者作用發(fā)揮，以組合式支付方式取代按服務(wù)付費(fèi)，鼓勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)提供者盡量控制開支，避免完全由提供者共擔(dān)導(dǎo)致的服務(wù)減少和風(fēng)險(xiǎn)選擇。他指出，機(jī)構(gòu)作為付款人應(yīng)由壟斷性變?yōu)楦?jìng)爭(zhēng)性。這主要基于三個(gè)方面理論：一是作為公共產(chǎn)品，對(duì)于政府來(lái)講，統(tǒng)治性職能和服務(wù)性職能可以分離；二是公共產(chǎn)品供給的臨時(shí)性原則；三是政府公共品提供職能處于永恒的市場(chǎng)檢驗(yàn)中。此外，他還對(duì)人社部門管理“新農(nóng)合”未來(lái)面臨的挑戰(zhàn)問題和改革措施提出了建議。

仇雨臨教授也認(rèn)同醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制應(yīng)歸口人社部，并談了三點(diǎn)依據(jù)：第一，醫(yī)保職責(zé)劃分應(yīng)考慮合法性，而社會(huì)保險(xiǎn)法已明確闡述這一問題，就合法性來(lái)講，包括新農(nóng)合在內(nèi)的醫(yī)療三個(gè)保險(xiǎn)應(yīng)由人社部管理。第二，應(yīng)遵循規(guī)律性，遵循社會(huì)保險(xiǎn)自身的發(fā)展規(guī)律和一些機(jī)理。醫(yī)療保險(xiǎn)的三方關(guān)系為醫(yī)?；嫉年P(guān)系，實(shí)際上醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)代表患者的利益，向醫(yī)療服務(wù)方購(gòu)買服務(wù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該遵循發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，擔(dān)當(dāng)這種職責(zé)。第三，應(yīng)遵循歷史性。歷史的發(fā)展證明，現(xiàn)在的路徑是正確的、合理的。第四，是現(xiàn)實(shí)性問題，主要包括兩個(gè)角度：一是社會(huì)保險(xiǎn)五險(xiǎn)合一是一種趨勢(shì)，同時(shí)，制度建設(shè)、經(jīng)辦能力建設(shè)和信息化系統(tǒng)的建設(shè)成效也很突出，因此，新農(nóng)合歸入人社部管理的條件已比較成熟；二是從實(shí)踐角度來(lái)講，多地實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)三合一并歸到社保部門管理，運(yùn)行效果比較好。她還認(rèn)為，中國(guó)的醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，衛(wèi)生部應(yīng)做好本職工作，首先將公立醫(yī)院改革和管辦不分的問題解決。

朱恒鵬研究員主要對(duì)管辦分開做了兩點(diǎn)說明：第一，因管辦不分，醫(yī)療體制沒有理順，中國(guó)的醫(yī)保付費(fèi)方式不能發(fā)揮作用。第二；如果總額預(yù)付沒有發(fā)揮效果，是因?yàn)獒t(yī)保管不好的話，那么，交由內(nèi)行來(lái)管，要管好的話，恰恰是總額預(yù)付沒有發(fā)揮效果，反駁了衛(wèi)生部的意見。他從實(shí)地調(diào)研經(jīng)驗(yàn)中，分析了衛(wèi)生部?jī)蓚€(gè)試點(diǎn)“明星點(diǎn)”常熟和子長(zhǎng)兩個(gè)城市的醫(yī)保做法，從住院人員比例指標(biāo)上看，兩地的醫(yī)保經(jīng)營(yíng)效率也是存在問題的。同時(shí)，朱教授還借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，指出中國(guó)的健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展有巨大潛力，該產(chǎn)業(yè)對(duì)于促進(jìn)就業(yè)和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)有著極大的促進(jìn)作用。

姚宇副研究員對(duì)監(jiān)管問題談了體會(huì)，認(rèn)為要解決信息不對(duì)稱，衛(wèi)生部和人社部都需改革，衛(wèi)生部醫(yī)管管辦不分，人社部在醫(yī)保經(jīng)辦方面也應(yīng)推進(jìn)管辦分開。將來(lái)發(fā)展的方向是進(jìn)行充分的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，政府部門做好監(jiān)管，就會(huì)減少部門之爭(zhēng)。

張盈華副教授依據(jù)審計(jì)署數(shù)據(jù)，指出中國(guó)2001年新農(nóng)合城居保方面的問題，主要表現(xiàn)為制度之間屏障不嚴(yán)，存在重復(fù)性參保，導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中的不公平。針對(duì)新農(nóng)合制度的去向，她認(rèn)為，只將目光放在醫(yī)療福利上會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)的不可持續(xù)；只將目光放在當(dāng)前群體角色上是短視的，應(yīng)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)合并的無(wú)縫銜接；只將目光放在看病報(bào)銷是不夠遠(yuǎn)見的，應(yīng)考慮到未來(lái)老年醫(yī)療服務(wù)的需求。

另一邊，在政府工作的胡京主任結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn)，介紹了重慶市醫(yī)保改革的經(jīng)驗(yàn)，并就會(huì)議主題談了幾點(diǎn)體會(huì)，他主要認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式?jīng)Q定了醫(yī)保管理體制，同時(shí)，應(yīng)整合并有效使用社保管理資源歸為社保部門統(tǒng)一管理。

胡京主任來(lái)自重慶社保局醫(yī)療中心，是參加此次座談會(huì)的惟一來(lái)自基層醫(yī)保經(jīng)辦單位的代表，他介紹了重慶的經(jīng)驗(yàn)。重慶自2007年以來(lái)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的整合工作，至2012年實(shí)現(xiàn)了“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居保的全市統(tǒng)籌，做到了經(jīng)辦管理、信息系統(tǒng)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等多方面的統(tǒng)一，實(shí)踐證明了人社部門管理“新農(nóng)合”的實(shí)效。

此外，參加此次座談會(huì)的還有兩位來(lái)自保險(xiǎn)公司的代表。閻陸軍總經(jīng)理肯定了厘清醫(yī)保管理體制的重要性，并提出應(yīng)重點(diǎn)把握對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定位、醫(yī)療管理體制的選擇以及風(fēng)險(xiǎn)集聚的統(tǒng)籌管理。莫紅琴副總也認(rèn)為考慮醫(yī)保歸口應(yīng)重點(diǎn)把握以下方面：一是整合后的醫(yī)保管理部門應(yīng)是真正具備公益的第三方，有切實(shí)權(quán)力對(duì)醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)督管理；二是需轉(zhuǎn)變政府職能，發(fā)揮市場(chǎng)和社會(huì)的作用。