“70%的病人是不需要到大醫(yī)院擠著看病，基本上是普通疾病，而非疑難重癥，在社區(qū)就能解決。”這種看病“亂象”得到了大多數(shù)人認同。但是，實際情況卻是，生病了，人們還是蜂擁至大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構依然門可羅雀。

看病亂，是我國長期存在的醫(yī)療體制弊端。大醫(yī)院用最優(yōu)質(zhì)、最稀缺的醫(yī)療資源，來對付大量的常見病和多發(fā)病，高級專家干了社區(qū)醫(yī)生的活。大病到大醫(yī)院，小病到社區(qū)解決，這是醫(yī)改提出的目標，作為實現(xiàn)手段，分級診療制度被寄予厚望，但因不好操作遲遲“分”不起來。

那么，分級診療到底卡在哪兒?有無良方使其良性運轉(zhuǎn)，繼而推動醫(yī)改前行?9月6日，由人民網(wǎng)、中國醫(yī)院協(xié)會、衛(wèi)生部新聞宣傳中心和溫州醫(yī)科大學共同主辦的第十屆中國醫(yī)院院長高層論壇上，與會代表對以上話題進行深入探討。

中國病人過度自由

機制讓大醫(yī)院希望病人越多越好

與會嘉賓認為，病人的過度自由給“看病亂”提供了便利。

“多少病人該到三甲醫(yī)院來，多少病人不該來，我不知道。但我敢說，所有來我醫(yī)院看病的，沒有一個是我強迫他的。就醫(yī)的選擇權是病人的基本權利，在這種自主權充分行使時，就有一些亂象。”浙江臺州恩澤醫(yī)療集團主任陳海嘯說。

持類似觀點的還有北京大學第一醫(yī)院院長劉玉村。“國家的經(jīng)濟發(fā)展走了一條雙軌制，既有市場經(jīng)濟，也有計劃的部分。而在看病就醫(yī)方面，則是完全的市場化。病人是完全自由的，愿意到北京就到北京，愿意到上海就到上海。”他認為，如果沒有很好的手段控制病人的流向，那么想實現(xiàn)分級診療是不可能的。

北大縱橫管理咨詢集團咨詢師王宏志認為，當前病人過度自由，與其定價有關。“這就像五星級酒店和路邊小攤，一樣的定價，不一樣的服務和質(zhì)量，我們當然會選擇五星級酒店。”

一方面，病人想跑大醫(yī)院，另一方面，大醫(yī)院也希望病人越來越多。

在院長論壇上，劉玉村坦言，“大醫(yī)院里面其實已經(jīng)很亂了，但我希望病人越來越多，因為這是我們醫(yī)生的職業(yè)需要。”

北京大學首鋼醫(yī)院院長陳仲強更是直言不諱：“病人多了，院長雖然腦袋大，但心里樂，因為這是收入的來源，是維持醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)費。沒有病人的時候院長更頭疼。”

北京大學第三醫(yī)院黨委書記金昌曉也同意這一說法，“其實在我們大醫(yī)院，你看的病越簡單，可能利潤會越高。越疑難越復雜，可能利潤越低。我們愿意更多病人來，累一點、苦一點都沒有關系。”

同時，院長們也指出，造成這一現(xiàn)象的根本原因還是體制機制的問題。

“我也希望像國外那樣的，病人少一點，安安靜靜，每天踏踏實實好好看幾個病人，多好啊。但是費用怎么解決?所以，病人來，院長高興，科室高興，這是機制驅(qū)使下來的結果。”陳仲強說。

當前，國家對于大醫(yī)院的要求越來越高，例如核磁X光2小時出報告，檢驗4個小時，大的檢查要48個小時，排隊不能超過10分鐘等等。這些措施使得大醫(yī)院越來越方便，加上醫(yī)療實力雄厚，質(zhì)量過硬，價格又不比社區(qū)貴多少，患者便蜂擁而至。

事實也的確如此。近年來，全國的門診量在增多。而就比例而言，大醫(yī)院的增幅比例遠遠高于社區(qū)醫(yī)院。

金昌曉認為，現(xiàn)有的政策設計和理想追求有很多矛盾。正如陳仲強所說，這樣的政策導向，也使得大醫(yī)院的吸引力更強。“搞得越方便，服務得越好，就越上大醫(yī)院。這是導向的結果。我認為，政策主導的和我們想要做的不符合，現(xiàn)在有點亂。”

大病小病難分辨

醫(yī)療配置迥異讓老百姓直奔三甲

盡管有諸多不利因素，業(yè)內(nèi)還是普遍認為，分級診療是一個發(fā)展方向。

“我覺得最終要走這一條路，第一方便患者，第二控制費用。國外十幾年走過來的，有必然的道理。”陳仲強說。

劉玉村指出，分級診療現(xiàn)在是政府提倡、全民共識，理想很“豐滿”，但現(xiàn)實卻“骨感”。首要問題是，疾病難以分級。“真地分辨出哪個病人的感冒要到北大，哪個要在鄉(xiāng)村，很難。”他舉例說，自己所在的北大第一醫(yī)院有一位45歲的康復師，不久前感冒，隨后合并心肌炎，心肌酶上千，多臟器衰竭，最后不幸去世。

他認為，雖然說國家鼓勵“小病在社區(qū)，中病在一二級，大病在三級，疑難病在三甲”，但是，誰能分辨出哪些是大病，哪些是小病?計劃的時候可以把什么都能分得很細，但是唯獨病人看病不能用計劃的辦法去安排病人。這也是分級診療難以實施的癥結所在。

“有人說，三甲醫(yī)院70%的病人是不需要到三甲看病的，但是病人為什么會去呢?第一，與老百姓對醫(yī)學知識的掌握程度有關;第二，與醫(yī)療資源的配置有關。”陳海嘯說。

對此，長期從事醫(yī)療衛(wèi)生報道的人民日報高級記者白劍峰表示認同。“我們國家的醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)倒金字塔結構，80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院，基層實力薄弱，而大醫(yī)院又便宜又好，誰不愿意去呢。”他舉例說，有一些患者，為了確診自己的病情，特地掛三個號，聽聽三個醫(yī)生的說法，相互印證。這就是典型的由于不信任醫(yī)生的水平而造成的醫(yī)療資源的浪費。

陳仲強也認為，在基層醫(yī)院的技術水準難以達到比較高的層次的情況下，分級診療要實施只是一句空話。他建議，在當前情況下，可以讓大醫(yī)院直接管理周邊的社區(qū)醫(yī)院，由它直接負責若干社區(qū)醫(yī)院的管理和協(xié)調(diào)，會對整個區(qū)域的病人分流產(chǎn)生較好的作用。“也可以算是一種小的醫(yī)聯(lián)體、共同體吧，讓政府從社區(qū)后退，整個區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的分層醫(yī)療、分級管理。”他說。

經(jīng)濟杠桿有助分級

培養(yǎng)優(yōu)秀的基層醫(yī)生仍是最關鍵因素

那么，面對重重困難，分級診療應該如何實行呢?有哪些可行的辦法?

據(jù)王宏志介紹，一項問卷調(diào)查顯示，不同的定價水平會影響患者的選擇。醫(yī)事服務費每提高一元，去該院就診的患者就會降低4.1%。雖然這項調(diào)查僅限于二級醫(yī)院，可能不適應于三甲醫(yī)院，而且價格影響的范圍也有限，這可以提示我們，選用經(jīng)濟杠桿調(diào)節(jié)病人的流向。

劉玉村認為，可以利用經(jīng)濟手段進行調(diào)節(jié)。“在病人背后給他支付錢的人，才能引導他去哪里看病。我給你付錢，你要不聽我的，你自己愿意去哪就去哪，但是錢你自己付。我覺得，現(xiàn)在用醫(yī)保制度來控制病人的流向是合適的。”

金昌曉也認為，就現(xiàn)在來看，醫(yī)保是一個杠桿。拿掉這個杠桿，很多事情我們都做不下去。

“從經(jīng)濟學上講，如果要是由第三方付費，它必須要按照級別去看病，按照病種去付費，或者按照人口去付費，因為第三方不會拿很多的錢讓醫(yī)療單位去隨意過度醫(yī)療，去給它浪費掉。”吉林省衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管處處長張?zhí)煨裾J為：“公立醫(yī)院改革中，醫(yī)保的付費機制改革是最有力的。如果還是按項目付費，中國的醫(yī)改將永無寧日。”

張?zhí)煨裾f：“分級診療應該是很準確的把某一個患某種疾病的人，包括年齡、性別、嚴重程度，定位到某一級醫(yī)療機構去看。這要求的醫(yī)保系統(tǒng)有相應的措施，用醫(yī)保報銷的杠桿去引導群眾到相應的層次去。”同時，他也指出，隨著社會的發(fā)展，未來可以把醫(yī)保和新農(nóng)合作為基本醫(yī)療的付費方式，還可以有商業(yè)保險付費機制和自費付費機制，這樣的一個體系能夠滿足不同人群的需求。

“光靠經(jīng)濟杠桿肯定不夠。出臺一個分級診療的報銷制度很容易，但基層醫(yī)療水平不提高，人們還是會到大醫(yī)院去。”陳海嘯認為，“醫(yī)療消費永遠是趨高的，因為生命是無價的。”

白劍峰也指出，人在生命和金錢面前，為了挽救生命，往往是不惜錢的，單純的經(jīng)濟杠桿確實不起作用。而且，如果把報銷比例拉得很開，大醫(yī)院不能報銷，也只有社會中的“VIP”可以消費得起，那就會造成一種新的社會不公平了。

“分級診療不是限制患者，而是有序、快捷、方便、低耗、有效。”蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院院長崔虎認為，必須建立完善的信息化的管理，方便病人能夠就地得到高水平專家的指導。

“做好醫(yī)院的事，最重要的兩個關鍵點，一個是錢，一個是人。資金投入的越多，就越容易促進學科的發(fā)展。而更重要的因素是人。”劉玉村認為，目前的基層，缺乏讓老百姓信得過、愛得上的家庭醫(yī)生。

正如金昌曉所說：“中國原來一直是熟人的社會，后來我們轉(zhuǎn)型了，大家變得相互不認識，我覺得還要回到熟人社會里面去。所以，分級診療還是要先做好家庭醫(yī)生。”

“建立家庭醫(yī)生制度以后，有一批信得過的優(yōu)秀社區(qū)醫(yī)生讓病人留在基層，形成良性的有序就醫(yī)。前提是要讓醫(yī)生成為自由人，通過醫(yī)生身份的變革，每一個醫(yī)生都可以在自己的家門口自由地執(zhí)業(yè)。”白劍峰說。

而北京大學法學院教授、北京大學衛(wèi)生法學研究中心主任孫東東認為，“多點執(zhí)業(yè)固然好，但是現(xiàn)在哪個醫(yī)生敢出去辦私人診所?現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境太惡劣。分級診療必須要從上而下，必須等執(zhí)業(yè)醫(yī)師法修改了、醫(yī)保制度完善了、病人科普都到位了、理性了，分級診療的夢才能真正實現(xiàn)。”

國家衛(wèi)計委新聞發(fā)言人毛群安認為，實施分級診療，改變公眾的就醫(yī)習慣，這對于我們是一個挑戰(zhàn)。“要讓老百姓理解，合理的流動可以最大化的發(fā)揮醫(yī)療資源的效果。要講清這個道理，而不僅僅是通過一兩個硬性的政策，否則反而會激化醫(yī)患之間的矛盾。”