兩票制:完整梳理各地政策 細(xì)看四大特征
根據(jù)國辦13號文(國17條)、以及2017國家醫(yī)改重點任務(wù)的時間表要求,6月30日是醫(yī)改試點省兩票制文件出臺的最后期限。截至7月3日,11個醫(yī)改省份中,除寧夏還定格在網(wǎng)傳版方案外,其余10個省毫不含糊,幾乎都在最后期限前出臺方案。另外,諸多非醫(yī)改省份也絕不落后,方案紛紛落地,其中不乏舉措條款接地氣的吸睛者(如甘肅、內(nèi)蒙古等)。
通過對比近期江浙滬方案,筆者認(rèn)為已發(fā)布兩票制方案總體呈現(xiàn)以下特征:
一 “一致性”
各省推進兩票制的時間、主要原則與國家保持一致
從各省文件發(fā)布時間來看,即使江浙滬等一些用藥大省也在最后一刻以行動貫徹了中央精神,基本保持了6月30號前出方案、年內(nèi)正式實施的統(tǒng)一節(jié)奏。除寧夏外,31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)中,還有北京、山東、河南、江西、云南、廣東、新疆、西藏8地未正式下發(fā)兩票制文件,這8個地區(qū)不是醫(yī)改試點地區(qū),按照國家規(guī)定,年內(nèi)需要出方案,2018年底全面執(zhí)行。
表1 兩票制執(zhí)行情況表
而從各省已出臺方案看,視同生產(chǎn)企業(yè)、可加一票、不執(zhí)行兩票制的情形都基本向國家版兩票制意見靠攏,當(dāng)然也存在部分個性化界定,如下表所示。
表2 兩票制特殊界定
以江蘇方案為例,江蘇在試行稿中刪除了之前征求意見稿對“生產(chǎn)企業(yè)之間產(chǎn)品經(jīng)銷權(quán)轉(zhuǎn)讓的受讓方”視作生產(chǎn)企業(yè)的認(rèn)定。筆者認(rèn)為主要原因在于:此條存在于江蘇征求意見稿中,本身就突破了《藥品流通監(jiān)督管理辦法》第九條——藥品生產(chǎn)企業(yè)只能銷售本企業(yè)生產(chǎn)的藥品,不得銷售本企業(yè)受委托生產(chǎn)的或者他人生產(chǎn)的藥品的規(guī)定,此項也正是該方案的“大膽”或是“寬松”之所在,試行稿中予以刪除,也是江蘇政策制定方從突破到保守、再向國家版兩票制意見靠攏的標(biāo)志;加之江蘇乃當(dāng)之無愧的制藥大省,工業(yè)制造端個性化訴求紛繁復(fù)雜,如持證人制度、授權(quán)、委托生產(chǎn)、經(jīng)銷權(quán)轉(zhuǎn)讓等,而這些訴求反映在票據(jù)認(rèn)定層面,驗票難度急劇提升,此次刪除可能也是有此番考量。
二 “個性化”
部分省份方案兼顧省內(nèi)企業(yè)的個性化訴求
以浙江為例,試行稿中在生產(chǎn)企業(yè)認(rèn)定上,部分關(guān)鍵用語迎來微妙調(diào)整:如藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的全資或控股商業(yè)公司(全國僅限1家商業(yè)公司)在銷售本企業(yè)(集團)藥品時、流通集團型企業(yè)在銷售全資(控股)子公司生產(chǎn)的藥品時都可視作生產(chǎn)企業(yè)。眾所周知,浙江幾大商業(yè)龍頭幾乎都有自己的制藥工業(yè),該規(guī)定也是針對省內(nèi)工商一體化企業(yè)免去了生產(chǎn)到流通的關(guān)鍵一票,一方面有利于提升工商企業(yè)集中度,另一方面政策也是不遺余力鼓勵本省制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。
再看6月30日新鮮出爐的上海方案,從推進節(jié)奏看,為實現(xiàn)新舊制度的平穩(wěn)過渡,上海市大型流通企業(yè)要率先將配送到公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品達到“兩票制”規(guī)定要求,其他流通企業(yè)在年底前逐步調(diào)整到位。目前,上海藥品批發(fā)企業(yè)126家左右,除上藥、國控處于絕對占有率優(yōu)勢外,還有大量中小型商業(yè)公司。此前在政策征求意見、企業(yè)座談會等不同場合,中小型商業(yè)都表達出兩票制下的生存憂慮。從此次上海政策明確偏遠基層可加一票或?qū)⒔o予中小商業(yè)企業(yè)以空間,而渠道年底前調(diào)整到位也給了這些企業(yè)半年的調(diào)整時間,在做基層、被整合、轉(zhuǎn)型做第三方服務(wù)等方向上最終確定。
三 “保供應(yīng)”
保障藥品供應(yīng)仍是兩票制下的重中之重
從近期政策來看,再以江蘇為例,相較5月24日的征求意稿,6月29日的試行方案添加了一項“藥品流通企業(yè)之間在省內(nèi)零差率調(diào)撥藥品一次可不視為一票(限“兩票制”執(zhí)行之日起半年時間內(nèi))。針對此條規(guī)定,業(yè)界從給予藥品代理商布局以時間等角度給出諸多解讀,筆者認(rèn)為:
首先,江蘇省內(nèi)國控、華潤、上藥、南藥各類巨頭+龍頭割據(jù),當(dāng)下流通現(xiàn)狀是尚無一家商業(yè)能完全達到江蘇省內(nèi)覆蓋。而江蘇的兩票制實施與招標(biāo)統(tǒng)一節(jié)奏,因此,可能存在一些原來是大流通的二級甚至三級商的縣級商業(yè)因在新標(biāo)中非兩票而無法入圍,從而導(dǎo)致藥品在基層的斷供。其次,諸多渠道協(xié)議一般都是以年度為單位簽署,此處半年的認(rèn)定可能也有給予各類協(xié)議以緩沖時間,不至于造成兩票制在政策層面對藥品的保障供應(yīng)和可及性造成障礙。
四 “驗票”
平臺化驗票最具效率與可操作性
兩票制落地與否最重要的標(biāo)志仍來自于驗票環(huán)節(jié)。從各省方案看,幾乎所有的省份都是與國家版意見保持一致,由醫(yī)療機構(gòu)為主體執(zhí)行驗票。
而眾所周知,2017年公立醫(yī)療機構(gòu)將全面取消加成,加之藥占比、控藥等壓力之下,藥品由利潤中心轉(zhuǎn)化為成本中心已成為大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)面臨的現(xiàn)狀。另外,藥品從生產(chǎn)端到流通端再到醫(yī)療機構(gòu)整個鏈條中,體現(xiàn)在發(fā)票上則是發(fā)票數(shù)量無法對等,關(guān)鍵信息只能模糊對應(yīng)。綜合以上背景,醫(yī)療機構(gòu)的驗票動力與驗票能力都將無法滿足預(yù)期,而諸多醫(yī)療機構(gòu)將驗票壓力轉(zhuǎn)嫁至上游商業(yè),將造成商業(yè)運行重負(fù)荷。
在筆者看來,上海與浙江均執(zhí)行平臺化驗票,相比于一些省份的人工驗票,大大提升了可操作性和驗票效率。另外,上海方案在驗票規(guī)定中,每個藥品品種的進貨發(fā)票復(fù)印件至少提供一次,其思路類似于GSP規(guī)定中流通企業(yè)對首次經(jīng)營品種的首營,科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。
結(jié)語
綜上所述,2017下半年將成為兩票制全面執(zhí)行的關(guān)鍵階段。作為影響醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上每個利益主體的政策,去年國辦26號文言明要執(zhí)行兩票制以來,行業(yè)充斥著質(zhì)疑、爭議、焦慮等各類聲音。在兩票制全面落地的當(dāng)下,筆者認(rèn)為,兩票制政策有其明確的出臺背景和政策目標(biāo),即整頓整治整合醫(yī)藥流通秩序,因此不能將兩票制孤立看待,而是要與營改增、反商業(yè)賄賂、金稅三期等等監(jiān)管舉措聯(lián)系在一起,各利益主體只有在理解政策的基礎(chǔ)上,自覺整肅規(guī)范,才能保證不碰紅線,從而在產(chǎn)業(yè)集中度提升過程中迎來生機。
(作者牟瓊系上藥戰(zhàn)略發(fā)展研究院研究員)
責(zé)任編輯:露兒
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