價(jià)格體制改革:中國(guó)新醫(yī)改的破冰之舉
核心提示:中國(guó)新醫(yī)改的核心和重點(diǎn),在于去行政化。 即便從2009年算起,中國(guó)新醫(yī)改已經(jīng)行之多年了。除了在醫(yī)療保障體系建設(shè)方面有一些進(jìn)展之外,醫(yī)療服務(wù)體系的改革始終進(jìn)展不大。
中國(guó)新醫(yī)改的核心和重點(diǎn),在于去行政化。
即便從2009年算起,中國(guó)新醫(yī)改已經(jīng)行之多年了。除了在醫(yī)療保障體系建設(shè)方面有一些進(jìn)展之外,醫(yī)療服務(wù)體系的改革始終進(jìn)展不大。
然而,令人意外的是,秋天一聲雷。近日有媒體報(bào)道,國(guó)家發(fā)改委正在醞釀推進(jìn)藥品定價(jià)制度改革,基本的方向是解除藥品價(jià)格管制。這樣的改革會(huì)在明年的春天出臺(tái)嗎?
幸而,國(guó)務(wù)院再次就新醫(yī)改領(lǐng)域的“痼疾”發(fā)力。在11月15日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上,國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)明確點(diǎn)名“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”過低,他認(rèn)為,目前公立醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價(jià)格確實(shí)太低,但藥價(jià)虛高現(xiàn)象仍然存在,因此,要通過改革逐步理順這種不合理的價(jià)格機(jī)制。
藥品價(jià)格體制的改革雷聲,之所以令人感到意外,并不在于季節(jié)性。事實(shí)上,價(jià)格體制改革的重要性,在醫(yī)改領(lǐng)域長(zhǎng)期受到漠視或忽視。筆者對(duì)此在各種場(chǎng)合進(jìn)行呼吁,但勢(shì)單力薄,和聲寡淡。
政府主導(dǎo)派的專家自不待言,他們主張政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)從籌資、運(yùn)營(yíng)、評(píng)估進(jìn)行全方位、全環(huán)節(jié)、全天候的管理,把衛(wèi)生行政部門的從業(yè)人員想象為擁有多科目醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、永不疲倦、一心公益(以普度眾生為念)的觀世音。由此,政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方方面面,包括藥品價(jià)格,進(jìn)行嚴(yán)格的管制,自是政府主導(dǎo)論的題中應(yīng)有之義。
市場(chǎng)主導(dǎo)派的很多專家也不重視價(jià)格改革,因?yàn)樗麄儼研乃挤旁诠⑨t(yī)院民營(yíng)化以及純民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展之上。在他們看來,中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的核心問題在于公立醫(yī)院的壟斷,因此只要放開準(zhǔn)入,增加醫(yī)療服務(wù)的供給,看病貴、看病難的問題自可迎刃而解。
筆者也常被不少媒體界朋友稱為醫(yī)改市場(chǎng)派的“領(lǐng)軍人物之一”。其實(shí),“領(lǐng)軍”根本無從談起,“光桿司令”都不是,實(shí)則光棍一條。之所以是光棍,主要在于筆者有所偏離醫(yī)改市場(chǎng)派的主流。我雖然贊成民營(yíng)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展,但并不視之為醫(yī)改的核心和重點(diǎn)。在我看來,中國(guó)新醫(yī)改的核心和重點(diǎn),在于去行政化。具體而言,政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的行政管制,很多完全沒有必要,應(yīng)該徹底解除;即便確有必要的政府管制,也應(yīng)該改革管制的制度和措施。簡(jiǎn)言之,解除管制和重新管制應(yīng)該成為中國(guó)新醫(yī)改的主要抓手。
這其中,價(jià)格體制改革理應(yīng)成為新醫(yī)改的重中之重。
一、公立醫(yī)院“行政型市場(chǎng)化”中的行政定價(jià)體制
要說明白這一點(diǎn),還需要從公立醫(yī)院的改革說起。事實(shí)上,公立醫(yī)院在中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中一直占據(jù)著主導(dǎo)地位,擁有約75%的床位、約80%的衛(wèi)生技術(shù)人員,提供83%強(qiáng)的門急診服務(wù)和84%強(qiáng)的住院服務(wù),收取了90%弱的醫(yī)療費(fèi)用。因此,公立醫(yī)院改革必定是中國(guó)醫(yī)改的中心。
中國(guó)公立醫(yī)院的問題,被很多人士,包括政府主管官員和資深學(xué)者在內(nèi),診斷為“市場(chǎng)化”或“過度市場(chǎng)化”,從而導(dǎo)致所謂的“社會(huì)公益性淡化”。依照這一診斷,公立醫(yī)院改革的方向就是“恢復(fù)公益性”,路徑就是“去市場(chǎng)化”。這種診斷和處方都大錯(cuò)而特錯(cuò),建基于此的種種政府主導(dǎo)派的醫(yī)改之舉,帶來的新問題很多,解決的舊問題基本沒有。
筆者在其他地方多次論證,中國(guó)公立醫(yī)院的運(yùn)行特征可以用“行政型市場(chǎng)化”來概括。一方面,公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)高度依賴收費(fèi),這似乎具有了某種“市場(chǎng)化”的特征;但公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的方方面面都受到各種行政力量的強(qiáng)力左右??梢哉f,行政機(jī)制而不是市場(chǎng)機(jī)制在公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)中發(fā)揮著決定性作用。這一點(diǎn)對(duì)于民辦的非營(yíng)利性醫(yī)院也同樣適用,甚至在一定程度上也影響著民辦營(yíng)利性醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。不搞明白這一點(diǎn),從而未能具有針對(duì)性地鼓勵(lì)“社會(huì)資本”進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,必然會(huì)勞而無功。
公立醫(yī)院的行政型市場(chǎng)化,具體來說,體現(xiàn)為如下五個(gè)方面:
1.在組織上,絕大多數(shù)公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的下屬機(jī)構(gòu)。
2.在財(cái)務(wù)上,資本投入必須由衛(wèi)生、財(cái)政和發(fā)改委等多部門審批。
3.在人事上,人員錄用需要衛(wèi)生、人事、編辦等部門審批,管理層任命由醫(yī)院所屬全盤掌控。
4.在物流上,藥品以及一些醫(yī)療器械要由政府進(jìn)行集中招標(biāo)采購。
5.在價(jià)格上,絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的價(jià)格,由發(fā)改委物價(jià)部門決定。“行政型市場(chǎng)化”的核心特征之一,在于政府對(duì)公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院實(shí)施行政定價(jià)制度。這項(xiàng)制度主要由以下幾個(gè)部分組成:
第一,四萬多種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格由省發(fā)改委物價(jià)局制定,市物價(jià)局有5%的調(diào)整權(quán);
第二,絕大多數(shù)非獨(dú)家性藥品,由國(guó)家發(fā)改委物價(jià)司確定最高零售限價(jià)(俗稱“天花板價(jià)”),然后再由各省的藥品集中招標(biāo)機(jī)構(gòu)確立中標(biāo)企業(yè)和中標(biāo)價(jià),所有公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院只能使用中標(biāo)企業(yè)的中標(biāo)藥品,并在采購環(huán)節(jié)必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià);
第三,對(duì)于獨(dú)家藥品(專利藥或其他類型的獨(dú)家生產(chǎn)品種),由國(guó)家發(fā)改委執(zhí)行單獨(dú)定價(jià),不再經(jīng)過各省的集中招標(biāo)程序;
第四,公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的藥品加價(jià)率確定為15%,而在藥品零差率政策下確定為0%,各地物價(jià)局負(fù)責(zé)對(duì)此進(jìn)行檢查。
很顯然,這是計(jì)劃體制的遺產(chǎn),這不是一個(gè)理想的制度。
二、行政定價(jià)的特征:價(jià)格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)、計(jì)劃趕不上變化
行政定價(jià)體制的特征有二:一是計(jì)劃趕不上變化;二是價(jià)格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)。目前在全國(guó)各地執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,基本上是在1999-2000年間制定的,盡管在2004年前后有小幅調(diào)整,但根本趕不上全國(guó)的通貨膨脹。2013年末我在北京一家醫(yī)院調(diào)研時(shí)拍下一份《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》,它由北京市物價(jià)局和衛(wèi)生局在1999年制定頒布,由于使用多年,都已經(jīng)被翻爛了。
如果政府定價(jià)機(jī)構(gòu)能把上萬種醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格,都準(zhǔn)確地定在市場(chǎng)均衡價(jià)上下,那么行政定價(jià)制度就會(huì)無敵于天下了。要知道,政府對(duì)糧食、杯子、肥皂之類的東西定價(jià),遠(yuǎn)比為醫(yī)療服務(wù)和藥品定價(jià)簡(jiǎn)單。既然政府能正確地制定出醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格,為什么不能對(duì)其他日用品定價(jià)呢?如果政府能為眾多日用品定價(jià),那么為什么世界上的絕大多數(shù)經(jīng)濟(jì)體都實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì),而中國(guó)為什么要在三十多年前放棄計(jì)劃體制而走向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)呢?
具體到醫(yī)療領(lǐng)域,行政定價(jià)定不準(zhǔn)的規(guī)律也很簡(jiǎn)單,即行政定價(jià)人員(或政府官員)以前見過的東西都定價(jià)偏低甚至畸低,而他們沒有見過的東西定價(jià)偏高。
因此,常見病、多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格畸低。廣大醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)最不值錢。掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)都畸低,藥事服務(wù)費(fèi)為零。新的藥品、新的耗材、新的檢查、新的醫(yī)療服務(wù),定價(jià)自然偏高。
經(jīng)濟(jì)學(xué)的所有教科書都會(huì)詳解,價(jià)格管制必定帶來扭曲。定價(jià)低者會(huì)導(dǎo)致短缺;定價(jià)高者會(huì)導(dǎo)致過剩。中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的種種亂象以極為狗血的劇情演繹著經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理,而中國(guó)媒體、百姓、官員和“磚家”的種種反市場(chǎng)言論以極為愚笨的方式展示著他們對(duì)人性的無知。
在這種行政定價(jià)體制下,隨著醫(yī)療服務(wù)中人力成本的提高,公立醫(yī)院中一般性的醫(yī)療服務(wù)必然收不抵支。如果沒有其他收入來源,公立醫(yī)院的正常運(yùn)行必然遭遇困境,而通過藥品出售獲得盈余以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)提供中的虧空就勢(shì)屬必然了,這就是中國(guó)醫(yī)療界人盡皆知的“以藥補(bǔ)醫(yī)”或“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局。另外一個(gè)彌補(bǔ)虧空的途徑就是高價(jià)耗材、高價(jià)檢查的使用率偏高。
在全國(guó)各地,一級(jí)護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在9~12元/天,這遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于足浴的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。所有醫(yī)院,每聘請(qǐng)一位護(hù)士,單靠護(hù)理費(fèi)收費(fèi),會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院支付給護(hù)士的工資。為了應(yīng)對(duì)這種局面,醫(yī)院只有過度與短缺并行:一是多開藥、開貴藥、多檢查,過度醫(yī)療盛行;二是干脆少雇護(hù)士。中國(guó)每萬人擁有的護(hù)士人數(shù)(所謂“護(hù)士密度”),2012年僅為18人,而2009年的全球平均護(hù)士密度就達(dá)到了28人。中國(guó)在2011年之后進(jìn)入了世界銀行界定的中高收入國(guó)家行列,而這些國(guó)家的護(hù)士密度,在2009年就達(dá)到了40人。中國(guó)護(hù)士人少,醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就不會(huì)提升。筆者在臺(tái)灣地區(qū)游玩時(shí)聽到有名嘴在電視上夸耀臺(tái)灣的護(hù)士如何“親切無敵”,而“不到大陸就不知道醫(yī)院的服務(wù)有多么糟糕”,云云,雖然不無偏見,卻也反映出一部分觀感。
除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“過度醫(yī)療”、“服務(wù)糟糕”之外,中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域中的很多現(xiàn)象,均同行政定價(jià)體制有關(guān)。例如,由于與人力相關(guān)的服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般都很低,于是傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)(例如望聞問切、推拿之類)可以說日趨衰落,各種高科技檢查(如CT)和各類新產(chǎn)品中藥(如中藥注射液)成為中醫(yī)院趨之若鶩的對(duì)象。
三、行政定價(jià)的惡果:毀人不倦
信奉基督教的西方人常把“好心人”稱為“撒馬利坦人”。政府時(shí)常要做“好心人”,但是專門研究政府行為的公共選擇學(xué)派大師、諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者布坎南曾經(jīng)寫過一篇經(jīng)典性論文“撒馬利坦人的兩難”,分析了政府好心辦壞事的各種情形,引人深思。
承繼著計(jì)劃體制的遺產(chǎn),政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品進(jìn)行行政定價(jià),應(yīng)該是出于“好心”。要防止看病貴嘛!但是,醫(yī)療和藥品價(jià)格的“撒馬利坦”制度,卻為各類不同的人群帶來惡果。
首當(dāng)其沖的就是醫(yī)生。由于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)畸低,醫(yī)生們只好賣藥;由于政府進(jìn)一步規(guī)定藥品加價(jià)率,那么醫(yī)院也就只好多使用進(jìn)貨價(jià)偏高的藥品,否則醫(yī)生和護(hù)士的工資就會(huì)沒有著落。
即便是華佗再世,也難抵以藥養(yǎng)醫(yī)和過度醫(yī)療的誘惑。每次刮骨療毒之后,即便患者像關(guān)羽一樣愿意奉上金子,華佗也不敢收,因?yàn)檫@違反物價(jià)政策,而在政府確定的價(jià)格下,華佗只能收銅板。華佗老先生醫(yī)者仁心,只好在患者傷處敷上搗爛的藥草,但由于進(jìn)貨價(jià)太低,加價(jià)率政府管制,用草藥也收不來銀子。華佗老先生養(yǎng)不活家人,徒弟也餓著肚子離去了,中華非物質(zhì)遺產(chǎn)眼看就沒有傳人了,怎么辦?有醫(yī)藥界咨詢?nèi)耸肯蛉A佗支招:用進(jìn)口藥啊!推薦一味:黑玉斷續(xù)膏。此藥乃趙敏(即敏敏·特穆爾郡主)從西域進(jìn)口,為斷骨療傷圣品。華佗搖頭說:刮骨療毒的患者并未斷骨,鄙人怎可過度醫(yī)療呢?再說,這年代也不對(duì)啊。咨詢?nèi)耸看髧@:這位老先生,端得固執(zhí)。
仁醫(yī)華佗只能退隱,而所有正在行醫(yī)的中國(guó)醫(yī)生,必定身背過度醫(yī)療的罵名。不僅網(wǎng)友拍磚,媒體刁難,甚至連拿刀子捅向醫(yī)生的罪犯也在莊嚴(yán)的法庭上振振有詞:醫(yī)生們?cè)摎ⅲ驗(yàn)樗麄冞^度醫(yī)療。
其次,行政定價(jià)毀掉了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè),不僅搞得人人自危,而且所有企業(yè)都原罪累累。由于中國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院愿意使用價(jià)格偏高的藥品,而低價(jià)藥品使用量畸低,于是海內(nèi)外各路藥企必須八仙過海、各顯其能,先把藥品價(jià)格弄高,然后再在虛高價(jià)格的基礎(chǔ)上設(shè)法兒讓利給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。于是,一大堆為友邦人士驚詫的現(xiàn)象出現(xiàn)在中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)之中。
由于新藥定價(jià)高,于是中國(guó)藥企的新藥研發(fā)速度以及中國(guó)政府批準(zhǔn)新藥上市的速度,竟然世界第一了??闪钊似婀值氖?,既然創(chuàng)新能力如此之強(qiáng),且中國(guó)人的仿制能力之強(qiáng)世所公認(rèn),但中國(guó)仿制藥產(chǎn)業(yè)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于印度。
中國(guó)的醫(yī)藥物流企業(yè)數(shù)量之多,超過了世界上其他各國(guó)同類企業(yè)數(shù)量的總和。很多企業(yè)規(guī)模小得驚人,其秘密在于,它們的業(yè)務(wù)無非是“倒票”,把流通環(huán)節(jié)人為增多,以便把現(xiàn)金弄出來,供藥品生產(chǎn)企業(yè)和供應(yīng)企業(yè)讓利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有些藥企的相關(guān)人員一時(shí)愚笨,竟然讓旅行社幫忙“倒票”,并由于內(nèi)訌因素而東窗事發(fā)。這就是葛蘭素史克公司商業(yè)行賄案的情節(jié)梗概。
第三,毀了老百姓。過度醫(yī)療行為,尤其是過度用藥行為,實(shí)際上對(duì)維護(hù)百姓的健康是不利的,這一點(diǎn)無需多言。更為重要的是,行政定價(jià)制度并沒有產(chǎn)生抑制藥費(fèi)以及抑制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的效果。事實(shí)上,中國(guó)的藥費(fèi)占 GDP的比重約為2%,而OECD國(guó)家這一指標(biāo)的平均值僅為1.5%。在中國(guó),相當(dāng)于0.5%GDP的藥費(fèi)占藥品費(fèi)用總額的比重大約為30%。葛蘭素史克行賄案的受刑人在中央電視臺(tái)上說,其公司藥費(fèi)的30%打點(diǎn)了“各路神仙”。
最后,也是最為奇葩也是最為必然的,就是行政定價(jià)毀了政府官員。很多獨(dú)家藥品本身都是高價(jià)藥品,在行政定價(jià)體制中也是所有醫(yī)院趨之若鶩的對(duì)象,因此只要定價(jià)時(shí)價(jià)格小幅上浮,藥企的盈利空間和營(yíng)銷空間將會(huì)大增。這樣藥企只要將極小份額的利益增幅拿出來“打點(diǎn)”負(fù)責(zé)定價(jià)的“神仙”。
若干年前,各路藥企為了讓自家品種定高價(jià),紛紛向國(guó)家藥監(jiān)局申報(bào)“創(chuàng)新”,而為了讓“創(chuàng)新”通過或早日得到批準(zhǔn),就鋌而走險(xiǎn)。2014年,國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司包括前任和現(xiàn)任司長(zhǎng)、多位副司長(zhǎng)和司級(jí)官員,被帶走調(diào)查了。有關(guān)藥品價(jià)格改革的新聞猜測(cè),國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥價(jià)格處的“存廢”,已經(jīng)成為了改革議程上的話題之一。
毫無疑問,行政定價(jià)制度讓政府之手變成了“九陰白骨抓”,不僅把醫(yī)療機(jī)構(gòu)、百姓和醫(yī)藥企業(yè)抓得遍體鱗傷,而且政府自身也內(nèi)傷累累。在這種制度下,中國(guó)醫(yī)療體系必定走火入魔。要讓走火入魔的中國(guó)醫(yī)療體系重新恢復(fù)正常,政府必須改革,修煉九陰真經(jīng)或九陽真經(jīng)。九陰真經(jīng)就是解除管制和重新管制,而九陽真經(jīng)就是讓市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療資源的配置上發(fā)揮決定性的作用。
(顧昕,北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、新醫(yī)改課題專家)
責(zé)任編輯:露兒
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執(zhí)業(yè)藥師掛證,面臨終生逐出行業(yè)的巨大風(fēng)險(xiǎn)
執(zhí)業(yè)藥師掛證,面臨終生逐出行業(yè)的巨大風(fēng)險(xiǎn)...
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虛開發(fā)票2.5億,涉多家藥械企業(yè)(附目錄)
近日,國(guó)家稅務(wù)總局馬鞍山市稅務(wù)局發(fā)布的《重大稅收違法案件信息公告2020年3月》顯示,51家企業(yè)涉嫌虛開發(fā)票,其中24家是藥械企業(yè)或相關(guān)資訊、服務(wù)企業(yè)。...
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91家藥企收入公開:以嶺、科倫、康恩貝…
突如其來的新冠肺炎疫情,對(duì)中國(guó)的沖擊力和沖擊面都超過了2003年的非典,對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)乃至世界經(jīng)濟(jì)也產(chǎn)生了不可避免的影響,也嚴(yán)重?cái)_亂了正常的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行節(jié)奏。...