近日，國家衛(wèi)計委官方網(wǎng)站掛出了對全國29個省份縣級公立醫(yī)院改革督查報告。督查報告稱，近日國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭，會同相關(guān)部門，組織有關(guān)專家，由部級領(lǐng)導(dǎo)帶隊，組成12個督查組，對有國家試點縣的29個省份開展督查工作。從覆蓋面來講，這是一部分基本上已經(jīng)將全國縣級醫(yī)院改革總結(jié)。

從這份報告給我們傳達了縣級公立醫(yī)院改革哪些重點和未來的趨勢呢？

藥品招標(biāo)改革

這是藥企最為關(guān)心的內(nèi)容，我們就放在前面。藥品招標(biāo)采購機制改革積極探索。各地在改革藥品招標(biāo)采購機制方面，著力要解決兩方面問題：一是“一個平臺、兩個辦法”，即基本藥物和非基本藥物在省級招標(biāo)采購平臺上采取不同的招采辦法。二是藥品招標(biāo)與采購脫節(jié)，醫(yī)療機構(gòu)降價動力不足。

安徽省制定了《全省公立醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)用藥目錄》，明確縣級醫(yī)院常規(guī)用藥采購金額不低于80%。縣級醫(yī)院藥品全部實現(xiàn)省集中招標(biāo)采購，中標(biāo)藥品價格比政府指導(dǎo)價平均下降37%，與集中招標(biāo)采購前平均價相比，實際降幅達到10%左右。

部分省份采取措施增強醫(yī)療機構(gòu)在藥品招標(biāo)采購中參與度。一些地方如福建、湖北和江西，省級招標(biāo)采購平臺確定最高限價，以設(shè)區(qū)的市、縣（市）為單位或省屬醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合等方式，在最高限價范圍內(nèi)議價采購，做到量價掛鉤。由于改革剛剛啟動，效果尚未顯現(xiàn)。

還有一些地方如廣東和重慶，省級平臺主要承擔(dān)服務(wù)和監(jiān)管職能，醫(yī)療機構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)在平臺上自主議價進行采購，采購價格實時公開，發(fā)揮平臺的價格發(fā)現(xiàn)功能。這種分散采購做法也帶來議價能力下降的問題，特別是在價格信息公開后，不少廠商寧愿放棄個別醫(yī)院乃至個別地區(qū)的市場也不愿降價。

從國家醫(yī)改辦的描述來看，要解決兩個問題，第一，基藥和非基藥不同招采辦法不同，第二，醫(yī)療機構(gòu)降價動力問題。

那么對于第一個問題，安徽的統(tǒng)一用藥目錄被點名提出，我們認(rèn)為未來用藥目錄統(tǒng)一招標(biāo)是個大趨勢，從最近陸續(xù)公布的招標(biāo)方案來看，目錄確實個大問題；

第二，關(guān)于醫(yī)院積極性的問題，國家醫(yī)改辦目前對盛行的量價掛鉤仍持觀察態(tài)度，但是對廣東和重慶藥交所指出問題為主，其問題歸根結(jié)底只有一個：不利于降低藥價。

目前新一輪的醫(yī)改是以降藥價為主要目的，這對于任何醫(yī)改模式來說都是個硬傷，國家醫(yī)改辦對藥交所的模式下此結(jié)論，這是國家為藥交所的模式不認(rèn)可的節(jié)奏嗎？

縣級公立醫(yī)院改革的進展

2014年，除1011個國家試點縣外，地方還自行確定了352個縣（市）作為省級試點。國家級和省級試點總數(shù)已達1363個，覆蓋全國69%的縣（市），其中12個省份實現(xiàn)了試點全覆蓋。

截至2014年12月1日，全國66%的縣（市）取消了藥品加成，國家試點縣基本已全面取消，10個省份全面取消。

部分試點縣改變“就加成補加成”的補償模式，將因取消加成而增加的財政補助與醫(yī)院提供服務(wù)的數(shù)量、績效考核情況等掛鉤，鼓勵多勞多得。通過改革，醫(yī)院經(jīng)濟運行正在步入良性軌道。醫(yī)院總收入合理有限增加，收支結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，2013年藥占比較2011年降低了7個百分點。

分級診療進展

對于藥企來說，這可是牽涉到未來縣級醫(yī)院是否可能成為大市場關(guān)鍵，看看這個分級診療的進展情況如何。對此，國家醫(yī)改辦的描述是：分級診療格局開始破題。

其基本模式是以縣級醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員建立醫(yī)療聯(lián)合體，以縣級醫(yī)院的技術(shù)能力帶動基層發(fā)展。建立區(qū)域性的臨床檢驗、影像診斷、病理診斷、消毒供應(yīng)中心，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集約共享，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全。

實現(xiàn)的方法有三個：

一是調(diào)整報銷政策。包括拉開不同等級醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例的差距和起付線差距，對雙向轉(zhuǎn)診病人不重復(fù)計算起付線等。

二是改革支付方式。在明確縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上，從部分病種起步實行分級診療，圍繞病種明確診療規(guī)范、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和報銷政策，探索通過實行定額付費引導(dǎo)患者在基層就診，實行總額預(yù)付引導(dǎo)縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人。

三是實行約束性措施。青海省明確參保患者需?。ㄞD(zhuǎn)）院的，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實行逐級上轉(zhuǎn)程序，轉(zhuǎn)診審批是患者辦理住院手續(xù)和醫(yī)?；鸾Y(jié)算的必要依據(jù)。

國家醫(yī)改辦特別提出了這三點，可見未來這三種辦法，預(yù)計未來將得到有效推廣。