來源：《瞭望》新聞周刊  作者：周強

血栓通由52元降至47.6元，百憂解由10.17元降至9.25元……在廣州增城區(qū)人民醫(yī)院心血管科住院的郭女士受益于藥品零加成改革，她每天的醫(yī)藥費便宜了20元左右。

2012年我國縣級醫(yī)院綜合改革正式啟動，隨后一場以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制為關鍵環(huán)節(jié)的改革在全國各大城市展開。近3年來，廣東以藥品零加成為突破口，通過提升醫(yī)療服務價格，降低檢查檢驗費用，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”困境，成效初步顯現。

不過，《瞭望》新聞周刊記者調研了解到，由于相關補償機制不健全，相關政策銜接不夠，試點醫(yī)院普遍面臨政策性虧損，需謹防“以藥養(yǎng)醫(yī)”蛻變?yōu)?ldquo;以醫(yī)養(yǎng)藥”、“以檢查費養(yǎng)醫(yī)”。

攻堅“以藥養(yǎng)醫(yī)”

2012年6月，國務院辦公廳正式印發(fā)《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》，其中破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制成為改革的關鍵環(huán)節(jié)。在隨后廣東開展的試點中，縣級公立醫(yī)院的補償，從服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道變?yōu)榉帐召M和政府補助兩個渠道。

目前，廣東全省共153家縣級公立醫(yī)院取消藥品加成，實現了所有縣級醫(yī)院全覆蓋。據廣東省衛(wèi)計委黨組書記駱文智介紹，取消以藥養(yǎng)醫(yī)后，醫(yī)院由此減少的合理收入，80%由調整醫(yī)療服務價格補償，10%由各級財政補助，10%由醫(yī)院自行消化。

作為改革配套措施，廣東省發(fā)改委對包括診查費、護理費、床位費、手術費和治療費在內的五大類共980多個項目進行了上調，其中，價格上調的幅度分別為診查費33.3%至66.7%、護理費100%、床位費9.4%至24.6%，治療費、手術費上調幅度原則上分別不高于20%、22%;同時，調低了CT、MRI等20多項大型醫(yī)用設備檢查治療項目，原則上分別不低于12%、15%;約400項檢驗項目價格，檢驗費下調原則不低于5%。

本刊記者采訪了解到，藥品零加成總體來說減輕了病人負擔，但每個個案不完全相同。如果病人是主要通過吃藥來治療的，負擔將減輕不少;如果治療、手術項目居多，負擔會加重。多名高血壓、糖尿病患者向《瞭望》新聞周刊記者表示，藥品零加成后，“在醫(yī)院買藥跟藥店差不多，而且更安全。”

作為廣州5家縣級公立醫(yī)院試點之一，增城區(qū)人民醫(yī)院取消藥品加成后，藥品價格平均下降13.4%;MR和CT檢查收費下調8%;門診診查費上調33%至37.5%，其中普通門診費由3元調至4元，副主任醫(yī)師門診費由6元調至8元，主任醫(yī)師的則由8元調至11元;治療費和手術費上漲15%，如肝移植術價格由9000元調整為10350元;垂體瘤切除術由2160元調整為2484元。

在該院接受剖腹探查+嵌頓疝復位修補手術治療的老趙共住院19天。醫(yī)院改革后，西藥費降低了1592.2元，CT費降低136.44元，手術費增加283.5元，診金、監(jiān)護費、護理費、注射費、麻醉費、手術費均有所上漲，兩相抵沖，他的住院費用共減少747.29元。

“以前藥品有加成，坐診時會考慮多開藥，開貴藥?，F在藥品零加成，對醫(yī)院來講，開的藥越貴越多，只會增加藥房工作量，最終增加醫(yī)院的管理成本，這也讓醫(yī)生開藥更注重患者的需求，養(yǎng)成科學用藥的習慣。”廣州從化中心醫(yī)院骨科主任孫永建說，對醫(yī)生來講，靠技術吃飯比靠藥吃飯更有職業(yè)尊嚴。

“取消藥品加成后，從化、增城的5家醫(yī)院每年會因此造成7770萬元左右的缺口，根據財政20%的補貼比例，需要補貼1554萬元。”廣州市發(fā)改委副主任陳浩鈿表示，改革需要協調患者、醫(yī)院、政府、醫(yī)保四方關系，我們沒法讓看病成本減少，但至少會盡量讓看病成本不增加。這也符合國家“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則。

“近3年改革試點下來，縣級公立醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的局面得到扭轉。”廣東省發(fā)改委社會發(fā)展處副處長李連聲告訴本刊記者，試點改革以來，醫(yī)院業(yè)務量均有所增長，縣級公立醫(yī)院在區(qū)域服務體系中的作用得到進一步強化;在醫(yī)務人員勞務技術收入上也有所體現，醫(yī)院創(chuàng)收結構得到優(yōu)化。

醫(yī)院收入之困

一邊是公共財政補助偏低，一邊是醫(yī)療服務價格調整幅度有限，當前試點醫(yī)院普遍面臨政策性虧損。廣州從化區(qū)中心醫(yī)院每年藥品支出約3億元，按15%提成，利潤達4500萬，改革后每年損失六七百萬。廣州增城區(qū)人民醫(yī)院副院長黃建榮說：“從試點到2015年8月31日，醫(yī)院由此減少的收入合計1557.66萬元，我們收到的財政補助為1082.27萬元，累計虧損475.39萬元。”

相比綜合類醫(yī)院，藥占比較高的中醫(yī)院的日子更不好過。增城區(qū)中醫(yī)院是一家二級甲等醫(yī)院，藥占比近50%。“中醫(yī)院用藥多，手術少，住院量少，很難通過提高醫(yī)療服務價格來補償。對我們來講，門診量越多，虧損越大。”增城區(qū)中醫(yī)院副院長劉偉棟說，醫(yī)院自試點以來醫(yī)療總收入呈逐年下降趨勢，每年減少收入約1000萬元，加上政府補助260多萬元，年虧損達700多萬元。

藥房正在成為醫(yī)院的“負資產”。從化中心醫(yī)院院長鄒小明說，整個藥房有60多名員工，每名員工每年在工資、績效、五險一金等方面至少支出10萬元，每年藥房人員的支出就高達600多萬元。一些試點醫(yī)院負責人直言，以前是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，現在變成了“以醫(yī)養(yǎng)藥”，從一個極端走向另一個極端。

堤內損失堤外補?！恫t望》新聞周刊記者采訪了解到，為了彌補藥品零加成帶來的虧損，試點醫(yī)院的住院手術量明顯呈上漲趨勢。記者在一家縣級市試點醫(yī)院的財務報表上看到，該院自2013年9月至2014年8月，住院手術增長9.94%;2014年9月至2015年8月，住院手術次數增長23.58%，人均住院費用的漲幅達到5%。劉連聲說：“患者住院醫(yī)療費用支出增長明顯，已成為當前改革試點遇到的主要問題。”

一些科室主任向本刊記者證實，藥品零加成實施后，對科室收入影響比較大，但醫(yī)院里下達給各個科室的收入指標并沒有變。“管理層要求科室的收入指標以每年20%速度增長，那就只能多爭取住院病人。”一位不愿具名的科室主任說。

值得一提的是，目前，試點醫(yī)院僅就CT、MR兩大檢查項目降價，而X光、心電圖等其他常規(guī)檢查仍“按兵不動”，這無疑給醫(yī)院“以檢查養(yǎng)醫(yī)”提供了空間，也會造成醫(yī)院“輕內科重外科，不待見急診科和兒科”。

“較低的醫(yī)療服務價格與醫(yī)院自負盈虧的運行機制不配套，醫(yī)院只能通過多開檢查單來彌補醫(yī)療服務收入的不足，這類情況確實存在。僅僅取消藥品加成無法解決公立醫(yī)院逐利的根本性問題。”廣州市衛(wèi)計委副主任胡丙杰說。

謹防“按下葫蘆起了瓢”

受訪專家表示，藥品零加成還不能從根本解決醫(yī)院的逐利性，需謹防在推進改革過程中“按下葫蘆起了瓢”，應不斷完善補償機制，加快政策配套，確保改革的整體性、聯動性。

首先，應建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，配套醫(yī)保支付制度改革。“當務之急是政府要建立起靈活的補償機制。”廣州市衛(wèi)計委主任陳怡霓說，“如果補償機制與醫(yī)院運行監(jiān)管脫節(jié)，有可能導致醫(yī)院虧損明顯而影響改革推進，或者迫使財政兜底承擔過大壓力，還可能導致有的醫(yī)院擔心補償機制失靈而采取異常措施損害病人利益。”

胡丙杰建議，應建立醫(yī)療費用控制、醫(yī)院收支指標考核與醫(yī)療服務價格動態(tài)調整聯動機制，制定監(jiān)測數據異常的應急預案，使服務價格與價值逐步相一致，同時，希望國家層面能夠實現醫(yī)保支付政策同步配套實施。

其次，應持續(xù)加大財政投入、兜底基建等剛性支出。多位醫(yī)院負責人表示，公立醫(yī)院雖然是事業(yè)單位，但均是自負盈虧。“每年財政投入嚴重不足，只夠養(yǎng)七成的離退休人員，試點醫(yī)院或許可以承擔兩三年的虧損，但長此以往，醫(yī)院自身將無法生存。”廣東省人民醫(yī)院院長莊建說。

廣州市增城區(qū)衛(wèi)生局副局長李志武表示，醫(yī)院的剛性支出主要包括基建、大型醫(yī)療設備購置、重點學科建設和人才培養(yǎng)、離退休人員費用、公共衛(wèi)生服務等費用，建議政府實行財政兜底，特別是對財力薄弱地區(qū)加大轉移支付力度。

第三，改革藥品耗材招標采購辦法，加大監(jiān)管執(zhí)法力度。業(yè)內人士表示，藥品進入醫(yī)院歷經出廠、批發(fā)、零售等多個環(huán)節(jié)，醫(yī)院藥價加成15%只是醫(yī)藥流通領域最末端一環(huán)，如果上述鏈條沒有大的改變，只從醫(yī)院著力，“看病貴”的現狀依然難以改觀。胡丙杰建議，應加快藥品耗材流通環(huán)節(jié)改革，通過搭建省一級交易平臺，實現醫(yī)院、藥企、配送三方采購，實現定價公開化、透明化，擠壓中間環(huán)節(jié)的水分。

針對一些試點醫(yī)院依然存在醫(yī)生暗中吃回扣、開大處方等問題，受訪專家表示，在“互聯網+”時代，價格監(jiān)督檢查部門應會同相關部門，通過完善信息監(jiān)督網絡，加大對大處方及不合理用藥行為的檢查力度，加強對醫(yī)藥改革價格的專項檢查。

第四，提高檢查陽性率，實現檢查互認。業(yè)內人士表示，要防止從“以藥養(yǎng)醫(yī)”走向“以檢養(yǎng)醫(yī)”，在管理層面需要制定檢查陽性率指標，只有不斷提高檢查有效率，才能減少患者花在檢查上的冤枉錢。同時，以試點先行逐步推廣的方式，讓檢查從醫(yī)院剝離出去，實現醫(yī)療檢查服務社會化，由政府搭建統(tǒng)一平臺，實現檢查跨醫(yī)院互認。