距1月19日國家衛(wèi)計委新聞發(fā)布會解讀《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》（國醫(yī)改辦發(fā)（2016）4號，以下簡稱“國醫(yī)改辦4號文”）已過兩月。

縱觀各地執(zhí)行情況，除少數(shù)省份動作不明外，大多數(shù)省份都以正式或非正式（網(wǎng)傳版）的政策文件傳達(dá)出該區(qū)域藥品購銷“兩票制”的實(shí)施范圍、推進(jìn)進(jìn)度及執(zhí)行規(guī)定等。

總覽

政策面全力護(hù)航

國務(wù)院2月9日發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)（2017）13號），涉及三大領(lǐng)域共17條意見，堪稱藥品年度工作重點(diǎn)。其中，在藥品流通領(lǐng)域，13號文再為“兩票制”加碼，明確指出“推行藥品購銷‘兩票制’，爭取2018年在全國推開”。

事實(shí)上，自去年4月國務(wù)院26號文提出“綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行‘兩票制’”以來，國家高層對其推行態(tài)度已然明確。2017年初，央視火力全開，以三波專題新聞聚焦藥價和醫(yī)改，從《高回扣下的高藥價》到《向高價醫(yī)療耗材說不》，再到《“三醫(yī)聯(lián)動”向醫(yī)療痼疾開刀》，央視為民眾宣傳了福建三明模式所探索的“兩票制”，也為2017年“兩票制”的全面推開做好鋪墊。

將時間線拉長就不難發(fā)現(xiàn)，從2006年廣東藥品招采文件中的曇花一現(xiàn)，到其后醫(yī)改明星省份福建多年來的成功實(shí)踐，在醫(yī)改步入深水區(qū)的當(dāng)下，“兩票制”已不單單是完善藥品購銷制度的一項(xiàng)措施，也不局限于某些流通亂象催生的監(jiān)管辦法，而是三醫(yī)聯(lián)動改革的重要突破口，被寄予厚望。

試點(diǎn)省份曬進(jìn)度

在國家版實(shí)施意見（國醫(yī)改辦4號文）出臺之前，不少省份就開始了對“兩票制”的探索。醫(yī)改標(biāo)桿省份安徽率先垂范，自2016年11月起就在省內(nèi)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推開兩票制。目前來看，“兩票制”已基本進(jìn)入其余各醫(yī)改試點(diǎn)省份的推進(jìn)時間表。

11個醫(yī)改省份中，除福建外，安徽、陜西、青海、重慶均發(fā)布了正式版的“兩票制”實(shí)施意見。

　　醫(yī)改試點(diǎn)省份“兩票制”進(jìn)程（截至2017.3.15）

總體上看，各省推行進(jìn)度不一，推進(jìn)尺度也存在一定彈性，但基本原則與國家版意見保持一致。

比如，多數(shù)省份將藥品生產(chǎn)企業(yè)（集團(tuán)）設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全資或控股經(jīng)營企業(yè)視同生產(chǎn)企業(yè)，并且大多強(qiáng)調(diào)“全國僅限1家”，但安徽、青海的實(shí)施意見中并無唯一性的指示。

另外，各省政策都或多或少給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工商企業(yè)過渡期。如西部省份傾向于分步實(shí)施“兩票制”，先由城市三級公立醫(yī)院推開，再擴(kuò)展到二級和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；還有湖南等一些省份如給予企業(yè)營銷轉(zhuǎn)型、財務(wù)處理、渠道歸并的緩沖時間。

聚焦

江浙滬慢半拍

從目前醫(yī)改試點(diǎn)省份“兩票制”的進(jìn)展情況看，江蘇、浙江、上海“兩票制”推行滯后尤其值得關(guān)注。筆者分析原因如下：

江蘇：制藥大省決策審慎

江蘇本身是用藥大省，根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)，2015年江蘇醫(yī)院藥品總費(fèi)用以678.2億元排名全國第二。同時，江蘇也是當(dāng)之無愧的制藥大省，2015年江蘇省醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值突破4000億元大關(guān)，達(dá)到4170.2億元，占全國比重接近1/7，居全國第二位，其中化學(xué)藥劑、醫(yī)療器械規(guī)模已成長為國內(nèi)首位。江蘇省不僅有揚(yáng)子江、恒瑞、正大天晴、豪森等市場表現(xiàn)和創(chuàng)新實(shí)力雙優(yōu)的制藥骨干企業(yè)雄踞，更有近350家成長型藥企以GMP通過率100%、新藥申請數(shù)、臨床批件數(shù)、獲批上市數(shù)名列全國前茅的優(yōu)異成績作為強(qiáng)勢后備。

“制藥大省”和“用藥大省”的雙重角色也決定了該省在醫(yī)藥政策制定上，無論是意見征求、還是實(shí)施范圍和方式的確定，都面臨更加錯綜復(fù)雜的利益權(quán)衡。“兩票制”下，該省諸多納稅大戶的營銷轉(zhuǎn)型、財務(wù)處理能力都面臨挑戰(zhàn)，因此江蘇在“兩票制”政策上最先響應(yīng)、積極表態(tài)，但推進(jìn)時力求穩(wěn)妥謹(jǐn)慎也在情理之中。

浙江：“三流合一”購銷平臺先行

浙江早在2015年就掀起過“一票制”相關(guān)的政策風(fēng)波。2015年5月8日浙江省衛(wèi)計委公布《關(guān)于創(chuàng)新全省藥品集中采購機(jī)制的意見（征求意見稿）》，文件一經(jīng)問世便引起業(yè)界一片嘩然。

除了藥品價格全國最低價聯(lián)動、帶量采購議價等猛烈殺價舉措外，還明確自2015年7月起正式啟動藥品集中采購相關(guān)改革，改革核心是通過構(gòu)建信息流、商流、資金流“三流合一”的網(wǎng)上藥品集中采購交易平臺，從而規(guī)范藥品采購行為，實(shí)現(xiàn)政府及社會對藥械購銷的全過程監(jiān)控。同時，“三流合一”平臺為“兩票制”甚至“一票制”提供了技術(shù)運(yùn)作層面的有力支撐，而“一票制”又直接威脅到廣大醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的生存空間，關(guān)乎存亡問題也正是該文件發(fā)布之初爭議之所在。

從招標(biāo)層面看，浙江繼2015年1月以藥品交易價格確認(rèn)方式進(jìn)行過第二批藥品采購之后再無大標(biāo)，而該項(xiàng)以10%降價為門檻，并按銷量排名進(jìn)行階梯性降價的第二批招標(biāo)僅針對在省內(nèi)有配送記錄的藥品，并未給新上市藥品入圍機(jī)會。據(jù)業(yè)內(nèi)所傳，浙江正醞釀對新上市藥品及無交易記錄藥品的第三批招標(biāo)，而本次招采將伴隨“兩票制”的相伴執(zhí)行。

綜上所述，從近年來浙江藥品招采相關(guān)政策及實(shí)踐可以看出，浙江政府對規(guī)范醫(yī)藥采購行為以及降低藥械采購價格的決心十分明顯。從這個意義上講，上述“三流合一”平臺的搭建作為該省藥品采購改革的重要內(nèi)容，先行于“兩票制”政策的出臺也是理所應(yīng)該。

上海：GPO與“兩票制”雙管齊下

與眾多醫(yī)改試點(diǎn)省份相較，上海的醫(yī)改舉措以穩(wěn)妥聞名于業(yè)界。以公立醫(yī)院取消藥品加成為例，上海分三個階段取消，分別于2015年12月、2016年9月、2017年2月各取消5%，期間伴隨各類醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提升。而在藥品供應(yīng)保障改革方面，上海以藥品集團(tuán)采購（GPO）為抓手，以價格為導(dǎo)向，通過降價擠出藥品流通環(huán)節(jié)中的水分，既能讓利于民，又能調(diào)動會員醫(yī)院的積極性。

在“兩票制”推進(jìn)方面，上海雖無正式文件發(fā)布，但政府、行業(yè)協(xié)會、企業(yè)已召開多次座談會。值得一提的是，上海122家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)中，上藥與國控共占據(jù)約80%的市場份額，基層覆蓋均較完善，因此，即使上海“兩票制”規(guī)則下基層配送可多開一票，但在上藥國控盤踞之下，眾多中小型商業(yè)所要面臨的生存窘境尤為顯著。在推進(jìn)時間表方面，據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，上海“兩票制”文件將在2017年4月出臺，出臺即執(zhí)行，上藥國控先行配合陽光平臺做信息對接，2017年底前全市全面實(shí)施兩票制。

可以說，2017是上海醫(yī)藥購銷改革舉措落地之年，隨著GPO會員單位逐步獲取增值稅一般納稅人資質(zhì)，GPO將與“兩票制”相伴實(shí)施，預(yù)計藥品商業(yè)企業(yè)集中度也將提升。